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Medical Management of Advanced Heart Failure.
JAMA, 2002: 287; 628


Evaluation of Advanced Heart failure
Search for Potentially Reversible Factors
Af…安静時のレートコントロールはジギタリスで可、労作時はβブロッカーやアミオダロン
アルコール多飲、肥満、貧血、肺塞栓、甲状腺機能(特にアミオダロン内服中)、上気道炎
CAD…再灌流が推奨される
Left Ventriculectomy…過去の治療
AneurysmectomyMV repair/replacement…適応により実施

Definition of Hemodynamic Profile
> CongestionElevated Filling Pressure
起座呼吸
JVP上昇(胸骨角からパルスまでの高さ+5cmx3/4
80%CHFではラ音は肺リンパ管による代償のため聴取されない
70歳以下では25%程度でしか浮腫は出現せず、高齢者では他の要素でも出現するため感度が低い
S3は他の疾患では出現しないため特異度が高い
> Low Perfusion
血圧、脈圧の狭小化(重症心不全患者ではsBP-dBP/sBPCardiac Indexを近似)
末梢冷感は手・足よりも前腕・下肢での評価の方が特異的
jcc10010f1.gif

486名のlow LVEFの心不全患者で、67%Profile Bwarm + wet28%Profile Ccold + wet5%Profile Lcold + dryだった。1年後の予後を比較すると、cold + wet群ではwarm + wet群の2倍、予後が悪い。




Design of Therapy
Focus on Filling Pressures

心不全の治療のターゲjcc10010f2.gifットは低灌流の有無に関わらず生じている左室充満圧(filling pressure)を低下させること。filling pressure上昇の結果、肺高血圧や右心不全が出現する。Filling pressureの上昇は心筋酸素消費量を増やすだけでなく、冠動脈血流も低下させ、CADによる心不全での狭心症発作の原因となる。





Therapy for Hemodynamic Profiles
Profile B:Wet and Warm
治療コンセプトはdryにすること。ほとんどの場合、ACE-Iを使用しているので、利尿剤を増量することになる。外来管理ができることも多く、普通はループ利尿剤の静注に反応良好である。ニトログリセリンなどの血管拡張薬の静注によりうっ血症状はさらに改善する。hANPの早期から治療効果があがる薬剤で、侵襲的な血行動態モニタリングなしに使用できる。hANPは血管拡張薬としての作用し、同時に利尿効果を示す場合もある。Profile Bでは強心薬は必要ないことが多く、むしろ有害かもしれない。

Profile CWet and Cold

低灌流のある心不全では、dryにすることよりもwarmにすることの方が重要である。低血圧のためACE-Iやβブロッカーは一旦中止が必要。多くのlow outputの心不全患者では末梢の血管抵抗の上昇を認め、血管拡張薬だけでも改善すると思われる。ドブタミンやミルリノンなどの強心薬の適応は議論の分かれる点である。

最もよく使われる血管拡張薬はニトロ化合物で、静脈・動脈の血管拡張作用でfilling pressureを低下させ、心拍出量を増やし、結果として利尿がつく。慢性期の管理には、ACE-Iとニトロ化合物、(ヒドララジン)を併用する。

静注の強心薬を使用すると、虚血や頻脈性不整脈のリスクが増加する。静注薬から内服薬への切り換えが複雑な点も問題である。また、特にミルリノンは作用が遷延するため、中止後48時間以内には利尿剤や血管拡張薬の調節にも影響を与えている可能性がある。

強心薬のルーチンでの使用は、そのリスクを考えると正当化されるものではない。血行動態が不明の患者のとりあえずの治療として使うことで、とりあえず安定化させることはできるので、”until” therapyとして位置づけておくべき(until diuresisuntil resolution of transient condition such as pneumoniauntil transplantationuntil death)。

Profile LDry and Cold
低心拍出量だがfilling pressureの上昇がない場合、臨床的にはほとんど無症状で、うっ血所見はあるが見逃されている。耐容能があれば、βブロッカーまたはアミオダロンを徐々に増やしていくと長期的な効果は期待される。

 

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