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  1. 初発の心房細動は自然停止が多いが、48時間以上経過すると自然停止しにくい。自然停止したのち、約半数は再発しない。
    3~6か月間はECGやホルターを繰り返して再発しないか探す
     
  2. 再発性または持続性の心房細動は介入が必要。①背景因子の是正、②脳梗塞の予防、③QOLを考慮、について検討する。
     
  3. 背景因子:心不全、弁膜症、心筋梗塞、高血圧、糖尿病、左室肥大のECG所見、甲状腺などを検討。
     
  4. 脳梗塞予防:CHADS2スコアのチェック
      C :congestive heart failure、心不全 →1点
      H :hypertenson、高血圧 →1点
      A :advanced age、75歳以上 →1点
      D :diabetes mllitus、糖尿病 →1点
      S :history of stroke /TIA、脳梗塞やTIAの既往 →2点

    ⇒ スコア合計の2倍が心房細動を放置した場合の脳梗塞年間予測発症率となる。wfに伴う年間0.6%程度の脳出血リスクを考慮して、0点はwf適応なし、1点はwf要検討、2点以上はwf必要。目標INR1.6-2.6で継続。
     
  5. ③QOLを考慮:薬物による心房細動治療において、その意義が証明されているのは患者のQOL向上のみ。若年者では積極的に適応を検討してよいだろうが、基本的には患者の意思を尊重。
     
  6. 発作性心房細動を止めない方がよいとき
    止めない方がよいのは、症状が軽い、背景因子が多い、脳梗塞リスクが高い(CHADSスコア>2点)、発症時間がはっきりしない、などで、この場合は心拍数が高ければワソラン120mg3xや、メインテート2.5mg1x、テノーミン25mg1xなどで対処
     
  7. 発作性心房細動を止めるとき
    サンリズム100mgの内服などで、外来待合で1時間ほど座って待つ(点滴投与で停止率が高くなるわけではないので)、止まれば次回から発作時屯用薬として使える(pill-in-the-pocket療法)、止まらなくても深い追いしないで、そのまま翌日受診すればだいたい止まっている
     
  8. 発作予防をするか
    背景因子の是正をするが、器質的心疾患がある場合は専門家に紹介
    飲酒、睡眠不足、精神的・肉体的ストレスが発作の誘引になる場合が多いので注意
    半数は再発しないため、7の抗不整脈薬やワソラン、メインテート、テノーミンなどを屯用処方して経過をみる
    再発した場合はどのくらいの頻度で出現するかをみて、月に1回程度なら屯用薬で対処、週に1回程度なら発作予防に内服を検討するが、基本的には患者の希望に沿って治療する方針
     
  9. どの薬剤を選ぶか
    腎排泄で半減期の短いサンリズム100-150mg/day(高齢者は半量で)
    肝代謝で半減期の長いタンボコール100-200mg/day
    発作の起きる時間に一定の傾向があれば、それに合わせてサンリズム、傾向なければタンボコールなどが妥当
     
  10. カテーテルアブレーションの適応は
    抗不整脈薬でコントロール不能の場合、レートコントロールに移行するか、アブレーションを試すか、という選択肢になる
    適応は、
     コントロール不能の症状
     抗不整脈薬が無効
     原則的に70歳以下
     副作用(脳梗塞0.2-1%、心タンポナーデ0-1%、肺静脈狭窄1%未満)を受容できる
    2回実施する可能性もあるという条件付きで、成功率75%程度だが、ワーファリンから開放されるわけではないことに注意

不整脈で困ったら 山下武志 メディカルサイエンス社 2009年 p56-62、112-119
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