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  1. 初発の心房細動は自然停止が多いが、48時間以上経過すると自然停止しにくい。自然停止したのち、約半数は再発しない。
    3~6か月間はECGやホルターを繰り返して再発しないか探す
     
  2. 再発性または持続性の心房細動は介入が必要。①背景因子の是正、②脳梗塞の予防、③QOLを考慮、について検討する。
     
  3. 背景因子:心不全、弁膜症、心筋梗塞、高血圧、糖尿病、左室肥大のECG所見、甲状腺などを検討。
     
  4. 脳梗塞予防:CHADS2スコアのチェック
      C :congestive heart failure、心不全 →1点
      H :hypertenson、高血圧 →1点
      A :advanced age、75歳以上 →1点
      D :diabetes mllitus、糖尿病 →1点
      S :history of stroke /TIA、脳梗塞やTIAの既往 →2点

    ⇒ スコア合計の2倍が心房細動を放置した場合の脳梗塞年間予測発症率となる。wfに伴う年間0.6%程度の脳出血リスクを考慮して、0点はwf適応なし、1点はwf要検討、2点以上はwf必要。目標INR1.6-2.6で継続。
     
  5. ③QOLを考慮:薬物による心房細動治療において、その意義が証明されているのは患者のQOL向上のみ。若年者では積極的に適応を検討してよいだろうが、基本的には患者の意思を尊重。
     
  6. 発作性心房細動を止めない方がよいとき
    止めない方がよいのは、症状が軽い、背景因子が多い、脳梗塞リスクが高い(CHADSスコア>2点)、発症時間がはっきりしない、などで、この場合は心拍数が高ければワソラン120mg3xや、メインテート2.5mg1x、テノーミン25mg1xなどで対処
     
  7. 発作性心房細動を止めるとき
    サンリズム100mgの内服などで、外来待合で1時間ほど座って待つ(点滴投与で停止率が高くなるわけではないので)、止まれば次回から発作時屯用薬として使える(pill-in-the-pocket療法)、止まらなくても深い追いしないで、そのまま翌日受診すればだいたい止まっている
     
  8. 発作予防をするか
    背景因子の是正をするが、器質的心疾患がある場合は専門家に紹介
    飲酒、睡眠不足、精神的・肉体的ストレスが発作の誘引になる場合が多いので注意
    半数は再発しないため、7の抗不整脈薬やワソラン、メインテート、テノーミンなどを屯用処方して経過をみる
    再発した場合はどのくらいの頻度で出現するかをみて、月に1回程度なら屯用薬で対処、週に1回程度なら発作予防に内服を検討するが、基本的には患者の希望に沿って治療する方針
     
  9. どの薬剤を選ぶか
    腎排泄で半減期の短いサンリズム100-150mg/day(高齢者は半量で)
    肝代謝で半減期の長いタンボコール100-200mg/day
    発作の起きる時間に一定の傾向があれば、それに合わせてサンリズム、傾向なければタンボコールなどが妥当
     
  10. カテーテルアブレーションの適応は
    抗不整脈薬でコントロール不能の場合、レートコントロールに移行するか、アブレーションを試すか、という選択肢になる
    適応は、
     コントロール不能の症状
     抗不整脈薬が無効
     原則的に70歳以下
     副作用(脳梗塞0.2-1%、心タンポナーデ0-1%、肺静脈狭窄1%未満)を受容できる
    2回実施する可能性もあるという条件付きで、成功率75%程度だが、ワーファリンから開放されるわけではないことに注意

不整脈で困ったら 山下武志 メディカルサイエンス社 2009年 p56-62、112-119
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<心室期外収縮>

・ 50%近くの健康人に心室期外収縮が記録される(Eur Heart J 1985; 6: 335)
・ 心臓に器質的疾患があると、ほぼ100%心室期外収縮が認められる
・ 心室期外収縮があって、器質的心疾患が見つかる確率は数パーセント
・ そのスクリーニングには、身体所見・胸部レントゲン・12誘導心電図(特にQRS波)、(BNP)
・ 心室期外収縮がどのような性格を持つものでも、その有無に関わらず心血管自己発生率に有意差はない
・ 心室期外収縮は心筋梗塞などの心疾患のある患者にとっては将来の予後不良を示唆する

有症状の場合どうするか?
・ 症状がある患者でも無症状の期外収縮が結構多く、症状として感じるかどうかは精神不安感と関連?
・ OMI患者の心室期外収縮に抗不整脈薬を用いた場合、期外収縮は減少したが生命予後は悪化した(NEJM 1989; 321: 409)
・ 治療は症状緩和が目的で、精神不安の対処が必要
  ⇒ 期外収縮についての説明を根気よく繰り返す
  ⇒ 一時的に抗不安薬やβ遮断薬を使う


<心室頻拍>

・ 3連発以上の心室期外収縮のことを総称して心室頻拍
・ 心筋梗塞亜急性期や心機能低下例では予後不良を示唆する(Am J Med 1977;62: 192)
・ 偶発的に見つかった心室頻拍には再現性がない
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・ 器質的心疾患がなければ心室頻拍の存在は予後に関連しない
・ 健診などで見つかった偶発例では、以下をチェック
①心拍出量減少の症状を伴うか
②心筋症やIHDなどの疾患が隠れていないか
③無治療で放置された高血圧などないか

PH_17.jpg
 
PH_19.jpg







不整脈で困ったら 山下武志 メディカルサイエンス社 2009年 p37-51、105-110
     成人ではすべての人が心房期外収縮を持っている
     心房期外収縮数は加齢とともに増加するが、連発数は加齢に関係ない(Int Heart J 2006; 47: 553)
     心房期外収縮数はいつも変動しており、睡眠や疲労などの体調を反映していると思われる
     心房期外収縮があるからといって、なんらかの疾患を探す必要はなく、心房細動とも全く別の病態(Europace 2006; 8: 341)
     心房期外収縮の存在はその後の13年間の心血管系死亡率と無関係(Br Heart J 1982; 47: 209)
 
不整脈で困ったら 山下武志 メディカルサイエンス社 2009年 p32-36
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