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Risk of Deep Vein Thrombosis Following a Single Negative Whole-Leg Compression Ultrasound

A Systematic Review and Meta-analysis

JAMA 2010; 303: 438

 

Abstract

背景

下肢深部静脈血栓症(DVT)疑いの患者では、超音波圧迫法(CUS)による検査が鑑別のための最初の検査となることが多い。CUSで陰性だった場合は、5-7日後にDVT除外のための再検が実施されるが、1回のWhole-leg CUSabove the knee CUSではない)だけでも近位、遠位のDVTは除外できるのかもしれない。

目的

DVT疑いでwhole-leg CUS陰性患者で抗凝固療法を実施しなかった場合の、静脈塞栓症発症のリスクについて調べる。

方法

MEDLINEEMBASECINAHLLIACSCochraneHealth Technology Assessments databaseを用いて19701月から200911月までの文献検索をした。また、補足としてインターネットやリファレンスリスト、専門家の意見も参考にした。見つかった文献のうち、whole-leg CUS陰性で抗凝固薬投与を受けないDVT疑い患者について、少なくとも90日以上の塞栓症イベント発症を追いかけたRCTや前向きコホートを対象とした。2名の著者が別々に、1回のwhole-leg CUSの結果、観察期間内に静脈塞栓症の発症があったか、研究の質について評価した。

結果

7つの研究が抽出され、whole-leg CUS陰性で抗凝固療法を実施しなかった患者は4731名だった。この中で、647名(13.7%)は担癌患者で、735名(15.3%)は手術(major surgery)を受けた患者だった。ほとんどの患者は寝たきりではなく、歩行可能であった。静脈塞栓症の発症やその結果によると考えられた死亡は34名(0.7%)に起こった。34名の内訳は、11名の遠位DVT7名の近位DVT7名の非致死的肺塞栓(PE)、9名の静脈塞栓症による死亡であった。Random-effects model with inverse variance weightingを用いると、3ヶ月間での静脈塞栓症発症リスクは0.57%95%CI 0.25-0.89%)だった。

結論

whole-leg CUS1回陰性を確認して抗凝固療法を実施しなかった場合、3ヶ月間での静脈塞栓症発症のリスクは低い。

   

<背景の補足>

過去に発表されたJAMARational clinical examinationsでは、DVT診断のガイドラインとして大雑把には、①well’s criteriaで検査前確立を見積もる、②検査前確率が低ければCUSまたはD-dimerで除外、③検査前確率が高くてCUS陰性の場合は静脈造影、検査前確率が中等度でCUS陰性の場合は1週間後のCUSで除外、となっている。

CUS再検の理由として、下腿DVTに対するCUSを見ていないこと(whole-leg CUSではない)、下腿のDVTは近位の静脈まで広がらなければ肺塞栓はまれだが、下腿のDVT30%1-2週間のうちに近位に広がり、近位DVT50%は肺塞栓を起こす、という事実に基づいているよう。だが、同時にCUS再検でDVTが見つかるのは1-2%との報告もあり、CUS再検の必要については議論が分かれている。これに対してWhole-leg CUSは遠位DVTまで含めた検査で、1回の検査でDVTが否定できるかもしれないというのが今回の命題。 

<方法の補足>

Follow up90日以上、診察または電話でのインタビューとカルテでチェックした。静脈塞栓症の発症については、研究ごとに異なるが、Whole-leg CUSVenographyV-Q scanchest CT angiogramなどで確認された。 

<結果の補足>

7つの研究が抽出され、whole-leg CUS陰性で抗凝固療法を実施しなかった患者は4731名だった。この中で、647名(13.7%)は担癌患者で、735名(15.3%)は手術(major surgery)を受けた患者だった。ほとんどの患者は寝たきりではなく、歩行可能であった。静脈塞栓症の発症やその結果によると考えられた死亡は34名(0.7%)に起こった。34名の内訳は、11名の遠位DVT7名の近位DVT7名の非致死的肺塞栓(PE)、9名の静脈塞栓症によると考えられる死亡(すべて入院中の急性疾患または進行癌患者で、剖検等での確認はされていない)であった。Random-effects model with inverse variance weightingを用いると、3ヶ月間での静脈塞栓症発症リスクは0.57%95%CI 0.25-0.89%)だった(Figure2)。 

また、2つの研究で、1618名の患者について、Wells scoreに基づいたpretest probabilityと静脈塞栓症発症リスクの関連について調べた。Low risk 1071名のうち0.29%95% CI 0-0.70%)、Moderate risk 467名のうち0.82%95% CI 0-1.83%)、High risk 80名のうち2.49%95% CI 0-7.11%)が静脈塞栓症を発症した(Table 4)。

<考察の補足>

Pretest probabilityによるイベント発症率については、特にmoderatehigh riskのサンプルサイズが小さいため、説得力に欠けるデータである。今回の患者の多くは救急患者で、入院患者のサンプルサイズが小さかったことからは、入院患者へのそのままの適応はしにくい。

結論として、Whole-leg CUSは救急でのDVT除外に有用であり、repeat CUSよりも利便性、効果ともに有用であった。Moderate-high pretest probabilityの患者や、D-dimerとの併用については今後の研究に期待。 

<個人的な感想>

救急外来などで、DVT疑いの患者にはwells scoreのチェックとCUSを実施することには変わりないが、きちんとWhole-leg CUSで評価することが重要だと。Score別にwhole-leg CUS陰性の対応をどうするかは、この研究からだけでは決められないが、少なくとも救急受診した患者の場合、whole-leg CUS陰性ならscoreに関わらず、抗凝固を今すぐ開始しなくてもよさそうな結果に見える。ただし、実際の救急ではhigh riskならwhole-leg CUS陰性でも次の検査に進むというこれまでのアプローチを変えることはないと思う。また、今回の研究からはmoderate riskwhole-leg CUS陰性の患者の扱いについてはあまり明確な方針が立てられない。もっともグレーゾーンで悩むポイントについては決められず、といったところ。

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