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Clinical Presentation, Etiology, and Outcome of Infective Endocarditis in the 21th Century. Arch Intern Med 2009; 169: 463

背景:世界各国の感染性心内膜炎患者の症状、原因、転帰について調べた。

方法:200年6月から2005年9月の期間に、25カ国58病院に入院した感染性心内膜炎の確診例2781名について前向きコホート研究を実施した。

結果:平均年齢57.9歳で、72.1%は自然弁の感染だった。77.0%の患者は発症から30日以内に入院したが、IEの古典的兆候はほとんど認めなかった。25%程度の患者は最近の医療介入のエピソードがあった。起炎菌はS.aureus(31.2%)がもっとも多く、M弁(41.1%)とA弁(37.6%)の感染が多かった。合併症では、脳卒中(16.9%)、脳卒中以外の塞栓症(22.6%)、心不全(32.3%)、心内膿瘍(14.4%)が多かった。手術は48.2%で実施さたが、全死亡症例は17.7%で高率だった。人工弁(OR1.47; 95%CI1.13-1.90)、高齢(1.30;1.17-1.46 per 10yr interval)、肺うっ血(1.79; 1.39-2.30)、S.aureus感染(1.54; 1.14-2.08)、CNS感染(1.50; 1.07-2.10)、MR(1.34; 1.06-1.68)、弁周囲の合併症(2.25; 1.64-3.09)が死亡率の上昇に関連した。Streptococcus viridans感染(0.52; 0.33-0.81)、手術(0.61; 0.44-0.83)は死亡率低下に関連した。

結論:21世紀初頭、感染性心内膜炎はより身近な急性疾患であり、S.aureus感染が高率で、依然として死亡率は比較的高い。

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Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults:

2009 International Clinical Practice Guidelines

from the Infectious Diseases Society of America

 

Method of Diagnosing CA-ASB and CA-UTI

1.CA-UTIは、尿道・恥骨上カテーテル留置か間欠的導尿施行患者(もしくは抜去後48時間以内)の発熱で、症状・症候がUTIに合致し、他の感染源が見当たらず、103コロニー形成~が同定されたものをいう。(A-Ⅲ)

2.    CA-ASB(Catheter associated asymptomatic bacteriuria)は、研究目的・妊婦以外ではスクリーニングされるべきではない(A-)

ⅰ.CA-ASBはカテーテル留置患者での105以上のコロニー形成で、UTI症状のないものを言う。(A-)

ⅱ.コンドームカテーテル留置の男性患者では、コンドームカテーテルから得られた新鮮尿で105以上のコロニー形成がある、UTI症状のないものを言う(A-)

3.    UTIの症状・症候とは、新たに生じたか増悪した発熱・悪寒・戦慄・意識障害・傾眠傾向、側腹部痛、CVA tenderness、急性の血尿、骨盤部違和感など。またカテーテル抜去後は乏尿、頻尿/尿意切迫、恥骨上部痛なども上げられる。(A-Ⅲ)

4.    カテーテル挿入患者では、膿尿=CA-UTIの診断ではない。(A)

ⅰ.膿尿の有無や程度により、CA-ASBCA-UTIを鑑別できるものではない。(A-)

ⅱ.CA-ASBに合併した膿尿=抗生剤治療の適応、ではない。(A-)

ⅲ.症状のある患者で膿尿がない場合は、CA-UTI以外の診断を示唆する。(A-)

5.    カテーテル挿入患者において、悪臭・混濁尿のみでは、CA-ASBCA-UTIの鑑別はできず、また尿培養や抗生剤治療の適応にはならない。(A-)

 

Reduction of Inappropriate Urinary Catheter Insertion and Duration

○不必要なカテーテル挿入を減らす

6.    カテーテル留置は、必要時にのみ行なうこと。(A-)

ⅰ.尿道カテーテルは尿失禁のmanagementに使用するべきではない(A-)。例外としては、他の失禁への対処が失敗した場合に患者の要求に応じて考慮されるべきである。

7.    カテーテル挿入の適応のリストを作成し、スタッフを育成し、継続的にその遵守をチェックすべきである。(A-)

8.    医師のチャートでカテーテル挿入の指示を確認するべきである。(A-)

9.    Bladder scanにより術後の患者のカテーテル挿入の必要性を決めることを考慮する。

○カテーテルの中止

10.不要になったカテーテルはすぐに抜去するべきである(CA-bacteriuriaA-Ⅰ、CA-UTIA-)

11.看護師主導もしくは電子化されたreminder systemで、不必要なカテーテル留置を減らすべきである(A-)

12.尿道カテーテルを自動中止オーダーも考慮する(B-)

Strategies to Consider Prior to Catheter Insertion 

○感染予防

13.病院や長期療養施設では、カテーテル挿入・管理の手技や代替法・中止に関する基準を作成し更新すべきである。

ⅰ.これらにはスタッフの教育・訓練も含む。

14.CA-bacteriuriaの発生率を医師・看護師にfeedbackすべきである。(C-Ⅱ)

ⅰ.ただしこれがCA-UTIを減らすかはデータが不十分である。

15.CA-UTICA-bacteriuriaを減らすために、カテーテル留置患者を、その他のカテーテル留置患者と隔離するという推奨にはデータが不十分である。

○代替方法

16.認知機能障害がなく、尿道カテーテルの適応になる男性で、残尿がほとんど無い場合は、コンドームカテーテルが、短期(A-)・長期(B-)におけるカテーテル挿入のCA-bacteriuriaを減らすための代替法になりうる。

ⅰ.ただしCA-UTIを減らす目的でのコンドームカテーテルを推奨するに足るようなデータはまだ充分ではない。

ⅱ.認知機能障害ある患者でのCA-bacteriuriaを減らすというデータも充分ではない。

17.間欠的導尿は、CA-bacteriuriaを減らす目的での短期的(C-)・長期的(A-)代替法として考慮すべきである。また、CA-UTIを減らす目的での短期的(C-)・長期的(A-)代替法としても考慮すべきである。

18.恥骨上カテーテルは、CA-bacteriuria減少(B-)CA-UTI減少(C-)目的の代替法として考慮すべきである。

ⅰ.CA-bacteriuriaCA-UTI減少に恥骨上カテーテルを推奨するほどのデータは充分ではない。

ⅱ.      〃              間欠的導尿        〃               。

○間欠的導尿

19.外来(A-)institutional setting(B-)では、CA-bacteriuriaCA-UTIのリスクに違いは無いので、無菌操作ではなく、清潔操作(not 無菌)を考慮してよい。

20.外来(B-)institutional setting(C-)では、single useではなく、CA-bacteriuriaCA-UTIのリスクに違いは無いので、繰り返し使えるカテーテルでよい。

21.繰り返し使用するカテーテルの洗浄方法については、どの方法が優れているというデータは不十分である。

22.親水性カテーテルはCA-bacteriuria(B-)CA-UTI(B-)減少目的でのルーチンでの使用は推奨しない。

23.ポータブルBladder scannerno-touch techniqueが、standardな方法に比べてCA-UTIを減らすというデータは不十分である。

○カテーテル挿入方法

24.膀胱留置カテーテルは、無菌性手技で挿入すべきである(B-)

Prevention Strategies to Consider after Catheter Insertion

Closed Catheter System

25.CA-bacteriuria減少(短期でA-Ⅱ、長期でA-)CA-UTI減少(短期・長期ともにA-)目的に、閉鎖式システムを利用すべきである

ⅰ.カテーテル連結部をはずす回数をできるだけ減らすようにすべきで(A-)bagと連結チューブは膀胱よりも下に置かれなければならない(A-)

26.あらかじめカテーテルとbagが連結されているものを、CA-bacteriuria減少目的に採用することは考慮されても良い(C-)

ⅰ.しかしCA-UTIを減少させるというデータは不十分である。

27.Complex closed drainage systemや、application of tape at the catheter-drainage tubing junctionは、CA-bacteriuria減少(A-)CA-UTI減少(A-)目的には推奨されない。

○抗菌カテーテル(Antimicrobial Coated Catheters)

28.短期留置患者においては、抗菌仕様カテーテルのCA-bacteriuria減少・発生遅延目的の使用を考慮しても良いかもしれない(B-)

ⅰ.CA-UTI減少を推奨するにはデータが不十分である。

ⅱ.長期留置患者では、CA-bacteriuriaCA-UTIともに、推奨するにはデータが不十分である。

○抗菌薬の予防投与

29.抗菌薬のルーチンでの予防的投与は、耐性菌に関する問題のために、短期留置患者(A-)・長期留置患者(A-)において行なうべきではない。

○メテナミンの予防投与

30.長期間欠的導尿(A-)・長期留置(A-)患者において、メテナミンのCA-bacteriuriaCA-UTI予防目的のルーチン投与は、すべきではない。

ⅰ.コンドームカテーテルにおける、メテナミンのCA-UTI予防目的での投与は、推奨するほどのデータが不十分である。

31.婦人科手術後で1週間以上カテーテル留置されている患者で、CA-bacteriuriaCA-UTI予防目的のメテナミン投与は考慮しても良い(C-)。婦人科以外の手術でも同様の効果が得られると考えてよいだろう。

ⅰ.どのメテナミン塩を推奨するかについてのデータは不十分である。

32.CA-UTI予防目的にメテナミンを投与するときには、尿pH6に保つべきである(B-)

ⅰ.尿pHを低く保つ為に、どの方法がよいのかを推奨するためのデータは不十分である。

○クランベリー製品の予防投与

33.神経因性膀胱のmanagement目的に間欠的自己導尿・BT留置している患者さんのCA-bacteriuriaCA-UTI予防目的に、クランベリー製品をルーチンで投与すべきではない(A-)

ⅰ.その他のカテーテル利用(コンドームカテーテル含む)患者で、CA-bacteriuriaCA-UTI予防目的のクランベリー製品投与を推奨するに足るデータがない。

○陰部ケアの強化

34.BT留置患者で(男女ともに)CA-bacteriuria予防目的にヨウ素などでのルーチンでの陰部洗浄は推奨されない(A-)

ⅰ.洗浄でCA-UTIを減らすかどうか、という推奨をするほどのデータは不十分である。

○カテーテル洗浄

35.CA-bacteriuria(A-)CA-UTI(A-)減少・撲滅目的での、ルーチンでの抗菌薬使用でのカテーテル洗浄はすべきではない。

36.抗菌薬でのカテーテル洗浄は、術後で短期カテーテル留置でのCA-bacteriuria減少目的には考慮しても良いかもしれない(C-)

ⅰ.しかしこのような患者でのCA-UTI減少に関するデータは不十分である。

37.生理食塩水でのカテーテル洗浄は、長期留置患者でのCA-bacteriuriaCA-UTI・閉塞減少目的に、ルーチンに施行すべきでない(B-)

○ドレナージバッグに抗菌薬注入

38.CA-bacteriuriaCA-UTI減少目的に、抗菌薬や防腐剤をバッグに添加するのは、ルーチンに行なうべきではない(A-)

○ルーチンでのカテーテル交換

39.長期カテーテル・恥骨上カテーテル留置患者でのCA-ASBCA-UTIを減少する目的で、ルーチンのカテーテル交換(例:2~4週毎)を推奨するのに十分なデータはない。これは堆積物でのカテーテル閉塞を繰り返している患者においてすら、である。

○カテーテル交換・抜去時の予防的抗菌薬投与

40.カテーテル挿入時のCA-UTI(A-)、抜去時のCA-bacteriuria(B-)、交換時のCA-bacteriuria(A-)を減少させる目的での全身または膀胱洗浄でのルーチンでの抗菌薬使用はすべきではない。

ⅰ.このような患者で、菌血症予防目的に抗菌薬投与することを推奨するほどの十分なデータはない。

CA-UTI減少目的のCA-ASBのスクリーニング・治療

41.CA-bacteriuriaCA-UTI予防目的に、CA-ASBをスクリーニング・治療することは、短期留置(A-)・長期留置(A-)患者ともに勧められない。

42.神経因性膀胱で間欠的導尿をしている患者で、CA-bacteriuriaCA-UTI予防目的に、CA-ASBをスクリーニング・治療することは、勧められない。

43.妊婦・肉眼的血尿が予想される泌尿器科的処置をする患者を除き、そのほかのカテーテル留置患者でCA-bacteriuriaCA-UTI予防目的に、CA-ASBをスクリーニング・治療することは、勧められない(A-)

CA-UTI予防目的のカテーテル抜去時のCA-ASBのスクリーニング・治療

44.短期のカテーテル留置していた女性患者で、カテーテル抜去後48時間の時点でCA-ASBが続く場合、CA-UTI減少目的に抗菌薬投与を考慮しても良い(C-)

ⅰ.すべての女性患者で、カテーテル抜去後にスクリーニングを推奨するほどのデータは不十分である。

ⅱ.男性でのCA-ASB持続のスクリーニングを推奨するほどのデータは不十分である。

○治療前の尿培養・カテーテル交換

45.予想される起因菌が多く、また抗菌薬への耐性の可能性も高いので、CA-UTI治療前には尿培養を提出すべきである(A-)

46.CA-UTI発症時点でカテーテル留置後2週間以上経過し、留置継続が必要な場合は、症状消失を早める・続発性のCA-bacteriuriaCAUTI予防目的にカテーテル交換をするべきである(A-)

ⅰ.尿培養は新しく挿入したカテーテルから、抗菌薬投与前に提出する(A-)

ⅱ.カテーテル留置をやめられるなら、抗菌薬投与前に中間尿を培養に提出する(A-)

○治療期間

47.CA-UTI患者で、治療により速やかに症状消失が得られた場合は7日間(A-)、治療への反応が遅れた場合には10~14日間の治療(A-)が推奨される。

ⅰ.それほど重症でないCA-UTIの場合は、LVFX5日間投与を考慮しても良い(B-)。そのほかのキノロンでのデータは推奨するには不十分である。

ⅱ.上部尿路にまで感染が及んでいないCA-UTI65歳以下の女性で、カテーテルが抜去された場合は、3日間の抗菌薬投与のレジメを考慮しても良い(B-)

1.黄色ブドウ球菌の菌血症に伴う合併症は?
全身に菌が散ってどこにでも発症する。11-53%に起きる。
心内膜炎・・・10-15%に合併
化膿性骨髄炎・・・脊椎に多い
化膿性関節炎・・・膝の単関節炎が多いが全身どこでもある、リウマチ患者では多関節炎多い
脾膿瘍・・・少ない、左季肋部痛や脾腫がないこともある
化膿性血栓性静脈炎・・・普通はカテ感染による

2.合併症を起こすリスク因子は?
血液透析
MRSA
点滴の長期留置
体内の人工物・・・人工弁で50%にIE合併、すべての人工物がリスク(OR 18.2)
菌血症の長期化・・・1-2日で6.6%、3日で24%、4日で38%の合併症発症
市中感染症・・・合併症の発症と予後の悪化に関連。治療開始が遅れるためと考えられる
侵入門戸が不明の場合
担癌患者やHIVなどのimmunocompromized host

3.いつ、合併症の存在を疑うか?
以下の臨床状況が重要
入院後48-96時間でのフォローアップの血培陽性(OR 5.58)
入院後72時間以上の発熱の持続(OR 2.23)
全身性の急性感染を示唆する皮膚所見(OR 2.04)
市中感染のときに3つ揃えば90%の確率で合併症が存在。何もなくても16%程。また、血培陽性まで14時間
以内のときや、APACHEⅡscoreが悪いときも合併症の存在が疑われる。

4.単純な菌血症か、心内膜炎か?
菌血症の10-15%に合併。ブ菌菌血症が証明され、それが心内膜炎を示唆する可能性が高い状況は、
若年、市中感染
フォーカス不明
基礎疾患がない
細菌塊による梗塞巣が多発
超音波でvegetation(+)・・・TTEはSn29-63%、ほぼSp100%、TEEはSn94-100%
補体低下、免疫複合体の存在
2週間程度の治療が無効
心疾患の既往
弁置換術後(50%で合併あり)

5.MSSA 、 MRSA の治療薬は?
MSSA菌血症の治療薬は以下
Penicillin G・・・実際に効くのは5%以下
CEZ 2g q8h・・・日本での標準薬
CLDM 600mg q8h
MINO 100mg q12h
LVFX 500mg q24h
GM・・・synergyを狙って使う
MRSAの治療薬は以下、
VCM 15mg/kg q12h・・・トラフは10-15mcg/mlに調節
ST合剤・・・in vitroでは感受性、実際は耐性のこともある、Trimethprim 5mg/kg q12hとなるように投与
RFP・・・人工弁や人工関節の感染でVCM+GMに加えて使用を検討。単剤では用いない
TEIC 10mg/kg iv q24h・・・VCMと同等の効果だが、情報が少ない
LZD・・・VCMが使えない状況やVRSAのために温存

6.MSSA 菌血症の治療にゲンタマイシンは併用すべき?
ゲンタマイシンを最初の3-5日併用する方法は、in vitroやIEでの治療経験から出てきた概念だが、コンセンサスは得られていない。ナフシリン+ゲンタ vs ナフシリン単剤の比較を2週間比較した試験では、併用群で菌血症の消失は早かったが治癒率は変わらなかった。また、併用で腎障害が増えるという証拠はある。Up to dateでは、重症敗血症のときに3-5日間の併用を推奨。

7.治療期間はどうすべきか?
椎体炎や深部組織膿瘍のブ菌感染症は14日以下の短期治療では再発の可能性が高い(4週間程度経過してからの遅発性の再発もある)。治療に対する反応をみながら4-8週間の治療期間が教科書的である。ただし、人工物がある場合などは扱いが変わるので注意。

<参考文献>
Complications of Staphylococcus aureus bacteremia. Up to date 2009
Treatment of Staphylococcus aureus bacteremia in adult. Up to date 2009
Diagnostic approach to infective endocarditis. Up to date 2009
レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版
感染症診療のエビデンス
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