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1.黄色ブドウ球菌の菌血症に伴う合併症は?
全身に菌が散ってどこにでも発症する。11-53%に起きる。
心内膜炎・・・10-15%に合併
化膿性骨髄炎・・・脊椎に多い
化膿性関節炎・・・膝の単関節炎が多いが全身どこでもある、リウマチ患者では多関節炎多い
脾膿瘍・・・少ない、左季肋部痛や脾腫がないこともある
化膿性血栓性静脈炎・・・普通はカテ感染による

2.合併症を起こすリスク因子は?
血液透析
MRSA
点滴の長期留置
体内の人工物・・・人工弁で50%にIE合併、すべての人工物がリスク(OR 18.2)
菌血症の長期化・・・1-2日で6.6%、3日で24%、4日で38%の合併症発症
市中感染症・・・合併症の発症と予後の悪化に関連。治療開始が遅れるためと考えられる
侵入門戸が不明の場合
担癌患者やHIVなどのimmunocompromized host

3.いつ、合併症の存在を疑うか?
以下の臨床状況が重要
入院後48-96時間でのフォローアップの血培陽性(OR 5.58)
入院後72時間以上の発熱の持続(OR 2.23)
全身性の急性感染を示唆する皮膚所見(OR 2.04)
市中感染のときに3つ揃えば90%の確率で合併症が存在。何もなくても16%程。また、血培陽性まで14時間
以内のときや、APACHEⅡscoreが悪いときも合併症の存在が疑われる。

4.単純な菌血症か、心内膜炎か?
菌血症の10-15%に合併。ブ菌菌血症が証明され、それが心内膜炎を示唆する可能性が高い状況は、
若年、市中感染
フォーカス不明
基礎疾患がない
細菌塊による梗塞巣が多発
超音波でvegetation(+)・・・TTEはSn29-63%、ほぼSp100%、TEEはSn94-100%
補体低下、免疫複合体の存在
2週間程度の治療が無効
心疾患の既往
弁置換術後(50%で合併あり)

5.MSSA 、 MRSA の治療薬は?
MSSA菌血症の治療薬は以下
Penicillin G・・・実際に効くのは5%以下
CEZ 2g q8h・・・日本での標準薬
CLDM 600mg q8h
MINO 100mg q12h
LVFX 500mg q24h
GM・・・synergyを狙って使う
MRSAの治療薬は以下、
VCM 15mg/kg q12h・・・トラフは10-15mcg/mlに調節
ST合剤・・・in vitroでは感受性、実際は耐性のこともある、Trimethprim 5mg/kg q12hとなるように投与
RFP・・・人工弁や人工関節の感染でVCM+GMに加えて使用を検討。単剤では用いない
TEIC 10mg/kg iv q24h・・・VCMと同等の効果だが、情報が少ない
LZD・・・VCMが使えない状況やVRSAのために温存

6.MSSA 菌血症の治療にゲンタマイシンは併用すべき?
ゲンタマイシンを最初の3-5日併用する方法は、in vitroやIEでの治療経験から出てきた概念だが、コンセンサスは得られていない。ナフシリン+ゲンタ vs ナフシリン単剤の比較を2週間比較した試験では、併用群で菌血症の消失は早かったが治癒率は変わらなかった。また、併用で腎障害が増えるという証拠はある。Up to dateでは、重症敗血症のときに3-5日間の併用を推奨。

7.治療期間はどうすべきか?
椎体炎や深部組織膿瘍のブ菌感染症は14日以下の短期治療では再発の可能性が高い(4週間程度経過してからの遅発性の再発もある)。治療に対する反応をみながら4-8週間の治療期間が教科書的である。ただし、人工物がある場合などは扱いが変わるので注意。

<参考文献>
Complications of Staphylococcus aureus bacteremia. Up to date 2009
Treatment of Staphylococcus aureus bacteremia in adult. Up to date 2009
Diagnostic approach to infective endocarditis. Up to date 2009
レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版
感染症診療のエビデンス
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