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Tilburt JC, Goold SD, Siddiqui N, Mangrulkar RS
How do doctors use information in real-time? A qualitative study of internal medicine resident precepting
J Eval Clin Pract. 2007;13:772-80

GIMレジデントの外来トレーニングで、どんなプリセプティングが行われているか、特にEBMを取り入れたプリセプティングが為されていないのではないかという仮説を検証するための質的研究。

対象はアメリカの大学関連のGIMレジデントが行う週1回半日の外来トレーニング。1-4年目のレジデントが30分で患者1名のスケジュールで診療をした。(PGY1-28名、PGY2-19名、PGY3-21名、PGY4-2名)その時間には他の仕事をしない、プリセプティング専任の指導医1名が同時に2-3人のレジデントの指導を行っている。1年目の最初の6ヶ月は必ず指導医が全例のプリセプティングと一緒に診察を行っており、それ以後は、初診患者は全例、再診患者は大部分の症例のプリセプティングを受けることように決められている。このプリセプティングの様子を録画+観察者の同席のもとで実施し、データ解析した。4つのクリニックで、1ヶ月間、17回の診療時間において、70名のレジデントによる、95回のプリセプティングを観察した。

<結果>
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Theme 1:Questions
Classic Interrogative statementsは95回のプリセプティングのうち94回(99%)に認めた。EBMで用いるような構造化された形式の発言は18回(19%)のみだった。多くは、背景の病態生理に関することや、患者のマネジメントのこと、指導医の異見などに関するものだった。

Theme 2:Searching behavior
プリセプティングの際の、「人(指導医)に聞く」こと以外の方法で調べものをした回数は、25/95回のプリセプティングのみで、合計で42回の調べものがあった。18/42回は薬用量のチェックで、24/42回が臨床的な問題の調べものだった。また、18/42回はマニュアル本を使って、10/42回はPDAを使っており、UpToDateを使ったのは1回、Medline Databeseを使ったのは1回のみだった。

Theme 3:Answers
質問に答える形。94/95回のプリセプティングで認めた。目の前の臨床疑問に対する知識を伝えるだけでなく、判断にいたる過程や教科書的な知識も同時に説明するケースが多かった。

Theme 4:Unsolicited knowledge offering
レジデントからの質問に答える形ではない、指導医からの患者のマネジメントに関するアドバイスを含む。86/95回のプリセプティングで認めた。

<ディスカッション>
質問は、情報収集や学習者の評価、臨床的な判断などのために指導医からもレジデントからも用いられた。調べものは、指導医もレジデントも情報が欲しいときに、手近な情報源からのものを利用した。調べものが少なかったことに関して、他の論文の引用をしながら以下のような考察をしている。指導医にとっては、aspects of power、interpersonal expectations、socializing forcesの要素が調べものに向かう抵抗になっている。また、コンピューターに向かと物理的に相手に背中を向けることになるのも影響している。レジデントにとっては、指導医が重要な情報を得られたらそれ以上の情報を調べる必要がないという期待がある。
今後のレジデントプログラムへの提案として、電子カルテのプロブレムリストにエビデンスのサマリへのリンクが貼られるようなシステムを述べている。

この研究のLimitationとして、参加者への直接の質問をしていないこと、1年目レジデントも多く、EBMの基礎を習っていない可能性、研究そのものが2001年のデータでITリソースが未整備であったこと、などを挙げている。
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