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09f1.gifHelicobacter pylori Iinfection.
NEJM 2010;362:17


ピロリ菌による医十二指腸疾患のリスク

  • 胃十二指腸潰瘍・・・ピロリ感染者の1-10%
  • 胃癌・・・0.1-3%
  • MALT lymphoma・・・<0.01%
胃十二指腸潰瘍
  • 胃酸を産生しない胃前庭部粘膜に感染して炎症を起こし、ガストリン分泌の刺激を介して胃酸を産生する
  • ピロリ除菌によって、再発を予防するエビデンスあり
胃癌
  • 前庭部にも胃底部にも炎症があり、粘膜萎縮と腸上皮化生を起こしている場合が胃癌のリスク高い
  • ピロリ除菌によって、萎縮の進行は防ぐが、萎縮や腸上皮化生の改善効果や癌化の予防効果があるかはわからない
MALT lymphoma
  • 胃MALT lymphomaとピロリ菌の関連ははっきり示されており、また除菌によって腫瘍が縮小する
その他の疾患
  • 症状の有無に関わらず、ピロリ陽性の慢性胃炎は多い
  • nonulcer dyspepsiaに対しての除菌による症状改善効果はない
  • ピロリ陽性者ではGERDやその結果生じる食道腺癌の発症率が低いが、これは慢性胃炎で胃酸分泌が低下しているためかもしれない
  • ピロリ除菌によってGERDが増えることはない
ピロリ菌のチェック
  • 血清IgG抗体・・・Sn85%、Sp79%、除菌後も陽性が続くため除菌判定には使えない
  • 尿素呼気試験・・・Sn95%、Sp95%、偽陰性を回避するためPPIは2週前、H2Blockerは24時間前、抗菌薬は4週間前 から中止する
  • 生検検体での尿素検出・・・Sn90%、Sp>95%
09t1.gif





ピロリ除菌
  • PPI+AMPC+CAMなどの3剤併用療法、とそれにビスマス酸塩を加えて4剤併用療法がある
  • 投与期間は7-14日とされるが、21RCTsをまとめたmeta-analysisでは、3剤併用療法で7日と10日、7日と14日を比較するとそれぞれ除菌率は4%、5%アップした
  • CAM耐性菌が多い地域では、PPI+テトラサイクリン+メトロニダゾール±ビスマス酸塩という選択肢がある
  • CAM/metro耐性菌では、CAMとmetroの両方を含む3剤併用よりも4剤併用の方が除菌率が高かったといのが、93の研究をまとめたmeta-analysisの結果
除菌治療後の管理
  • 尿素呼気などで除菌判定する
  • 除菌失敗であれば2nd line Txの適応を検討・・・胃十二指腸潰瘍後やMALT lymphoma、早期胃癌術後などは適応あり
  • 除菌失敗の原因として多いのは、CAM/Metro耐性で、1st line Txにビスマス酸塩が含まれていなければ2nd line Txでは併用されることが多い
  • 2nd line Txに失敗した場合、培養と感受性検査を含めて専門科へ依頼する
Test-and-treat strategy
  • uncomplicated dyspepsiaの患者に対して、GFなしにピロリチェックだけ実施して、陽性なら除菌するという方法
  • 45/55歳以下の患者で検討してもよいが、警告症状(体重減少、嘔吐を繰り返す、GI bleedingなど)やNSAIDs内服歴があれば不可
09t3.jpeg









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