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Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2011;10:123

18-85歳の脳梗塞後の片麻痺患者(Fugl-Meyer motor scale, FMMS55)を対象に、発症5-10日目にSSRIfluoxtine 20mgを開始して90日間内服した場合の運動機能の回復をプラセボと比較した。

Fluoxetine
57名、プラセボ群56名をランダムに割り付けて比較したところ、90日後のFMMSFluoxetine群で有意に改善し(点数の上昇はそれぞれ34.0点、24.3点、p=0.003)、NIHSSでは有意差なし、mRSではFluoxetine群でADL自立患者が有意に多かった。

うつ病発症率はFluoxetine4名、プラセボ群17名で、プラセボ群で有意に多かった(p=0.002)。
血栓溶解療法に関しては、実施者数は両群で有意差がなかった。サブグループ解析では、血栓溶解療法を受けていない患者(Fluoxetine36名、プラセボ群40名)でも、FMMSの改善はFluoxetine群で有意だった(37.7 v.s. 24.4, p=0.002)。

この研究では、脳梗塞発症後5-10日にFluoxetine 20mgの内服を開始し、90日間続けると運動機能の回復が促進効果を認めたが、この効果は血栓溶解療法の実施の有無に関わらず認められた。同時に、Fluoxetineの内服による脳梗塞後うつ病発症の予防効果も示唆された。筆者はFluoxetineによって機能回復が促進される作用は抗うつ作用によるものだけではないと考察するが、この研究からはそれを証明することができない。この研究の限界としては、サンプルサイズが少なく、脳梗塞による運動機能低下だけを評価しているため、脳梗塞患者全体に当てはめることはできないこと、90日以後の効果が続くのか長期成績がわからないこと、などを挙げている。

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Neurogenic Orthostatic Hypotension.
NEJM 2008;358:6
 

起立性低血圧の定義:
  • 起立して3分にsBP20mmHg以上またはdBP10mmHg以上の低下を認める

起立性低血圧の分類:
  • delayed orthostatic hypotension(起立3分後から起こる場合)は軽症の自律神経障害を示唆する
  • initial orthostatic hypotension(起立15秒以内に起こる場合)は、自律神経障害よりも心拍出量と末梢血管抵抗のミスマッチを示唆する
最初にすべきこと:
  • non-neulogenicの除外(出血、脱水、心外膜炎、心筋症、AS、副腎不全、褐色細胞腫、カルチノイド)
  • 薬物について検討する・・・利尿剤、降圧薬、硝酸薬、α刺激薬(BPHで)、抗パーキンソン薬、抗うつ薬

自律神経障害による起立性低血圧の鑑別診断:
  • 中枢神経変性疾患・・・Shy-Drager syndrome、Parkinson's disease、Lewy小体病、Pure autonomic failure
  • 末梢神経障害・・・DM、アミロイドーシス、HSAN typeⅢ(familial dysautonomia)、Idiopathic immune-mediated autonomic neuropathy、Sjogren's syndrome、傍腫瘍症候群、ビタミンB12欠乏
非薬物療法:
  • 症状についての指導・・・特に朝はゆっくりと起き上がること、夜間は頭部挙上で寝ること、食後すぐには運動しないこと
  • physical counter maneuvers・・・日常生活で、下肢を交差させる、前かがみ、スクワット、下肢や腹部、臀部、全身の筋を緊張させる、などの方法で静脈還流を増やす
  • 運動・・・運動は廃用を防ぐものの、筋肉内の静脈拡張のため起立性低血圧を悪化させるので注意、座位やもたれかかっての運動がよい
  • 弾性包帯・・・下肢や腰に巻いて、それぞれ下肢静脈、脾静脈の血液貯留を減少させる
  • 食後の低血圧・・・大食やアルコール、炭水化物の少ない食事を避けることで予防
  • 夜間高血圧・・・夜間の臥位で腎血流が増えて高血圧になり、利尿がつきすぎるケースでは10-20度頭部を挙上して寝る
  • 循環血漿量の増加を図る・・・10g/day程度の塩分負荷、2-2.5L/dayの水分負荷
  • pressor response・・・3-4分間に0.5Lの水を飲むことでpressor responseが得られ、sBP30mmHg程度上昇し、20-30分でピークを越して、1時間程度の効果持続して症状改善するケースは多い
薬物療法:
  • フロリネフ(fludrocortisone acetate)・・・塩分・水分負荷で十分の効果が得られない場合、ミネラルコルチコイド作用で塩分・水分貯留に働いて循環血漿量増加
  • メトリジン(ミドドリン)・・・末梢で選択的にα刺激作用を持ち、末梢血管収縮に働く。起立性低血圧の治療としてFDAで唯一認可され、RCTによるエビデンスあり。
  • エフェドリン・・・α・β1刺激に加えてβ2刺激作用もあるが、トータルでは末梢血管収縮に働く。
  • その他・・・DDAVP、EPO、ピリドスチグミン
  • 夜間の臥位での高血圧が重症の場合、短時間作用型の降圧薬の使用を検討
ガイドラインなど:
  • EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2006;13:930

本態性振戦

Criteria for diagnosis of essential tremor

Core Criteria

Secondary Criteria

Bilateral action tremor of the hands and forearms (but not rest tremor)

Long duration (>3 years)

Absence of other neurologic signs, with the exception of cogwheel phenomenon

Positive family history

May have isolated head tremor with no signs of dystonia

Beneficial response to alcohol

Neurology 2000; 54:s7

 Propranololinderal

 <効果>

60-320mg投与が本態性振戦の上肢振戦に対して有効(American Academy of Neurology: AAN, 2005)12RCTで裏づけ(平均投与量は185mg)振戦の振幅は50%改善、スケールを用いても50%の改善だった。長時間作動薬も同等に有効。頭部の振戦についてもおそらく有効だろう。

 <禁忌>

 喘息、心ブロック、1型糖尿病では注意。安定している心不全?には可。COPDについては記述なし。

 

その他のβ-blocker

 β1非選択性のβ-blockerについて、症状改善に高用量が必要で、プロプラノロールほどの有効率は得られなかった。Atenololsotalol

 

Primidone

<効果>

 AANでは最大750mg/dayの投与で上肢の振戦に有効。4つのRCTで裏づけ(平均投与量は481mg)。振幅、スケールの改善ともに50%で、Propranololと同等。Propranololとの併用もいいかも?

 <副作用>

 投与初期に症状強い。沈静、眠気、倦怠感、吐気、嘔吐、アタキシア、めまいなど。7.5mgの極低用量から開始して17.5mgずつ用量を上げていく方法でも発現した。

 

その他の薬剤

 GabapentinTopiramate、ベンゾジアセピン系(依存性あるので長期投与に向かない)など

 

アルコール

 徐々に耐性が生じて、同様の効果を得るのに多量のアルコールが必要になる。禁断症状との鑑別がつかなくなる、リバウンドで症状増悪もあるので、症状改善のための飲酒は禁止

 

その他

 ボツリヌス毒素の注射、片側視床摘出?破壊?の手術などもある

 

 

Propranolol V.S. Primidone

 ほぼ同等の効果。50例での検討で、Propranolol無効は7/23(30%)Primidone無効例は7/22(32%)Propranololによる徐脈、倦怠感、インポテンツなどの慢性的副作用で中断したのは4/23(17%)Primidoneによる嘔気、アタキシア、めまい、眠気など一過性の副作用が発生したのは8/23(36%)

Propranolol + Primidone

 併用について検討したdouble blind RCTはない。Propranolol単剤と両者の併用を比較したstudyでは、単剤で振幅改善率35%、併用では60-70%だった。

 

効果持続期間

 PropranololPrimidoneともに、少なくとも1年間は有効だが、効果持続のために用量の追加が必要になることも多い。50例での検討では、投与開始から1年経ってPropranololの効果が認められたのは、10/25(40%)Primidoneでは50%以上だった。効果が減弱したのは、それぞれ12.5%13%だった。

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