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Randomized Clinical Trial of Supervised Tapering and Cognitive Behavioral Therapy to Facilitate Benzodiazepine Discontinuation in Older Adults With Chronic Insomnia.

Am J Psychiatry. 2004; 161: 332-342

 

55歳以上のベンゾジアゼピン系薬を常用している不眠患者に対する、薬剤の減量中止とその際に認知行動療法を併用する効果について調べた研究。

減量中止の方法をアドバイスした群、不眠の認知行動療法を受けて自分で減量中止した群、両方の介入を併用した群、の3群はいずれも薬剤使用量を90%減らし、使用頻度を80%減らすことができた。また、すべての群で不眠の重症度スコアも改善した。介入後12ヶ月経過しても、薬剤使用量・頻度の減少と不眠の自覚的重症度スコアの改善はともに維持された。

3群の薬剤使用頻度の比較では、併用した群(0.19nights/week)では減量中止のアドバイスをした群(2.3nights/week)に比べ、使用頻度は優位に減少した。


アドバイス群、認知行動療法群、併用群の3つでの有意差は薬剤使用頻度の減少について出たものの、その他は有意差なし。
すべての群で、薬剤の使用量・頻度の減少、睡眠日記での睡眠効率や睡眠合計時間などの改善、自覚的な不眠の重症度スコアの改善が得られた。
薬剤の使用量・頻度の減少、睡眠日記での睡眠効率や睡眠合計時間などの改善は12ヵ月後にも維持されていた。
宣伝を出して連絡をしてきた患者を選んでおり、本人の大きな努力を伴う介入なので、そこはバイアスあり。また、アドバイスと認知行動療法を併用することで得られた効果が少ないことが気になる。逆に言うと、この患者層では、10週間かけてアドバイスしながら減量中止すれば、毎週90分ずつ10週間の認知行動療法を併用した場合とほぼ同等の結果が得られたということも言えそう。
 

 

<方法>

Inclusion Criteria
55歳以上の不眠患者、②週3.5回以上のベンゾジアゼピン系薬を3ヶ月以上にわたって内服、③週3日以上の不眠の自覚症状が6ヶ月以上続く、④日中の倦怠感などパフォーマンスの低下を自覚、を満たす

Exclusion Criteria
①不眠が身体疾患、精神疾患による場合、②睡眠時無呼吸症候群(
AHI>15)やPeriodic Limb Movement DisorderPLM index with arousal>15)、③最近の心理療法、④ベンゾジアゼピン系薬以外の睡眠薬の使用、⑤大うつ病やその他の精神疾患の診断(DSM-Ⅳ)、認知症(MMSE<23

Measures
睡眠日記:介入2週間前から開始して10週間の治療期間中、312ヶ月後のフォローアップの直前2週間に実施。毎日の朝食中につける。記載項目は、就寝時刻、起床時刻、眠れるまでの時間、中途覚醒の回数と時間、内服の使用。

Crinical Outcome Ratings
自覚的な不眠の重症度をそれぞれ0-4点で評価する。評価項目は、入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒、日中のパフォーマンス低下、不眠による目にみえる障害、不眠から生じる不安、睡眠に関する満足度、の7つ。合計0-28点でスコアが高いほど重症。

Withdrawal Symptoms
The Clinical Institute Withdrawal Assessment- Benzodiazepines20項目について、各5点、100点満点で評価。

Treatment Conditionas
     減量中止方法のアドバイス:10週間かけて減量中止する。①目標設定、②多剤用いている場合は単剤にする、③2週間毎に25%ずつ、最小の薬容量まで減量、④内服しない日を増やす、⑤頓用ではなくて定時内服する。毎週15-20分の診察で、減量の指示と不眠の症状のチェック、離脱症状のチェックをする。
     認知行動療法:毎週90分ずつ、4-6人のスモールグループで修士レベルの臨床心理士が実施。Behavioral Componentは、睡眠制限と睡眠誘発刺激コントロールの介入。Cognitive Componentは、睡眠に対する非現実的な期待(絶対8時間寝るとか)や、不眠による悪影響への過剰反応、睡眠に対する間違った認識、離脱症状に対する不安などに介入。Educational Componentは、睡眠衛生や加齢と睡眠の関係などについての教育的介入。

Follow Ups
介入の開始前、10週間の介入直後に加えて、介入の312ヵ月後にメールでフォローした。

 

<結果>

対象となったのは、平均62.555-82)歳、ベンゾジアゼピン系薬を平均6.7/week、平均19.32.5-35)年継続している患者76(男38、女38)名。これまでに、薬剤減量・中止を平均6.1回失敗していた。
認知行動療法群24名、アドバイス群25名、併用群27名に無作為に割りつけた。10週間の治療介入をすべて受けたのは69名だった。

Use of Benzodiazepine Medication
アドバイス群、認知行動療法群、併用群、の3群はいずれも薬剤使用量を90%減らし、使用頻度を80%減らすことができた。介入後12ヶ月経過しても、薬剤使用量・頻度の減少はともに維持された。
3群の薬剤使用頻度の比較では、併用した群(0.19nights/week)では減量中止のアドバイスをした群(2.3nights/week)に比べ、使用頻度は有意に減少した。

Sleep Data
すべての群の合計で、睡眠効率(合計睡眠時間÷ベッドの中にいた時間×100)、眠れなかった合計時間(入眠までの時間+中途覚醒の時間+早朝覚醒の時間)、合計睡眠時間、入眠までの時間、は有意に改善した。また、312ヶ月後にも、睡眠効率と合計睡眠時間の有意差は維持された。3群間では有意差なし。

Clinical Outcome Rating and Psychological Symptoms
自覚的な不眠の重症度スコアの合計点は有意に改善したが、3群間での有意差なし。介入直後と312ヶ月後の比較では有意差な変化はなかった。すべての群で、12ヶ月後にもスコア14点未満のsubclinical rangeだった。

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PR

Treatment of Insomnia.
UpToDate13.8

 

< Summary + Recommendations >

  • 不眠はまず背景にある身体的、精神的問題、薬物中毒、睡眠障害の疾患管理を行う。同時に、睡眠衛生や刺激を減らすことなどの一般的な生活上の注意点を指導する。
  • 介入が必要な場合は、認知行動療法を最初にすべき(Grade 2B)。認知行動療法ができなければ行動療法を行う。
  • 行動療法を行っても改善がなければ、薬物療法を併用する(Grade 2B)。
  • 入眠障害には短時間作用型の薬剤を使用する(Grade 2B)。
  • 中途覚醒には長時間作用型の薬剤を使用する(Grade 2B)。その際には、日中の眠気やめまい感、脱力感について注意喚起する。
  • 行動療法+薬物療法を始めた場合は6-8週間継続し、治療に反応すれば行動療法は続けながら薬物を減量中止する。再燃する場合は、長期治療とする前に睡眠障害の原因を再評価する。
  • 不眠患者に対して、最初から長期期治療だけを行うことは不適切である。

 

< Behavioral Therapy >

睡眠衛生に関する教育、刺激のコントロール、リラックス、睡眠制限、認知療法、認知行動療法がある。

 

     睡眠衛生に関する教育
しっかり休めたと感じるまで十分に長く眠る
睡眠習慣を形成、維持する
努力して眠ろうとしない
昼食以後はカフェインを避ける
夕方以後のアルコールは避ける
空腹のまま寝ようとしない
ベッドルームから刺激になるものは片付ける

寝る前に気になることや心配なことを解決しておく
寝る4-5時間よりも前に、定期的な運動を少なくとも20分行う

 

     睡眠誘発刺激のコントロール

不眠患者はベッドやベッドルームに、気持ちよく眠れる期待を持たず、眠れない恐怖心や不安をかきたてる刺激を連想する。それは眠れないでベッドの中にいる時間が長くなるほど強い刺激になる。刺激のコントロールという治療の目的は、この連想を断ち切ることにある。

具体的には、眠くなるまでベッドに入らない。眠ること以外にベッドを使わない(テレビや読書、食事など)。ベッドに20分入っても眠れない場合は、ベッドルームから出て、リラックスできることをし、疲れて眠くなるまでベッドに戻らない。再びベッドに入って20分経っても眠れなければ同様のことを繰り返す。休日も含めて、いつも同じ時間に起きるようにアラームをセットする。

この治療を始めた当初は日中の眠気が蓄積することになるが、これによって夜眠れるようになるので、昼寝はしない。

 

     リラックス

顔から上肢、下肢へと1つずつ筋緊張をとっていく方法
リラックスして座り、眼を閉じて腹式呼吸し、落ち着く言葉やイメージを広げていく方法

 

     睡眠制限

睡眠日記から分かった睡眠時間と同じだけ(ただし4時間以上とする)ベッドの中で過ごすことから始める。患者は睡眠時間を報告し、睡眠効率を計算する。睡眠効率85%を越えれば、睡眠時間を15分延長する。これを繰り返し睡眠時間が一定するまで繰り返す。このとき、昼寝はしない。高齢者の場合は、睡眠効率80%15分の睡眠時間延長していき、30分までの昼寝は許可される。

 

     認知療法

患者は不眠によって翌日のパフォーマンスが低下することを気にすることが多く、この心配によってまた不眠になる、という悪循環に陥り、最終的には日常のうまくいかないことなど全てを不眠のせいにするようになる。認知療法では、この不安と破滅的な思考パターンに焦点をあてて行う。

 

     認知行動療法

認知行動療法では、上記の認知・行動療法を組み合わせて10週間行う。例えば、8セッションの認知行動療法では、1.導入、2-3.睡眠誘発刺激コントロールと睡眠制限、4-5.認知療法、6.睡眠衛生、7.振り返りとまとめ、8.将来の問題(ストレスや治療失敗)のように行う。その間、患者は睡眠日記をつけ、各種方法を試すことになる。認知行動療法の利点は、将来起こりえる問題に対処する方法を身につけることができる教育的な側面にある。

 

< Medications >

ベンゾジアゼピン系、非ベンゾジアゼピン系、メラトニン刺激薬などを用いる。不眠に対する治療効果があれば、同時に日中のパフォーマンスの向上やQOLの向上が得られる。副作用は身体的・精神的依存や倦怠感、眠気など。以下の特別な状況に配慮する。


  • 妊娠:first trimesterの鎮静系睡眠薬の使用は奇形のリスクになる
  • アルコール:過鎮静を起こすため、鎮静系睡眠薬との併用はしない
  • 肝腎不全:薬物クリアランス低下のため過鎮静を起こす
  • 呼吸器疾患、睡眠時無呼吸:呼吸抑制のため閉塞性睡眠時無呼吸や低換気を悪化させる
  • 夜間に意思決定など行う人(オンコールの医師や乳幼児のケアをする一人親など):鎮静で判断が鈍る
  • 高齢者:特に75歳以上の高齢者で副作用のリスクが高い
2つの質問+「食事睡眠いらない、皮下注で自殺」

2つの質問:抑うつ気分、興味・喜びの消失
食事:食欲不振or過食
睡眠:睡眠障害
いらない:いらいらor精神運動静止
ひ:易疲労感
かち:無価値感、罪責感
ちゅう:集中力・決断力の低下
自殺:希死年慮・自殺企図
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