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Treatment of Insomnia.
UpToDate13.8

 

< Summary + Recommendations >

  • 不眠はまず背景にある身体的、精神的問題、薬物中毒、睡眠障害の疾患管理を行う。同時に、睡眠衛生や刺激を減らすことなどの一般的な生活上の注意点を指導する。
  • 介入が必要な場合は、認知行動療法を最初にすべき(Grade 2B)。認知行動療法ができなければ行動療法を行う。
  • 行動療法を行っても改善がなければ、薬物療法を併用する(Grade 2B)。
  • 入眠障害には短時間作用型の薬剤を使用する(Grade 2B)。
  • 中途覚醒には長時間作用型の薬剤を使用する(Grade 2B)。その際には、日中の眠気やめまい感、脱力感について注意喚起する。
  • 行動療法+薬物療法を始めた場合は6-8週間継続し、治療に反応すれば行動療法は続けながら薬物を減量中止する。再燃する場合は、長期治療とする前に睡眠障害の原因を再評価する。
  • 不眠患者に対して、最初から長期期治療だけを行うことは不適切である。

 

< Behavioral Therapy >

睡眠衛生に関する教育、刺激のコントロール、リラックス、睡眠制限、認知療法、認知行動療法がある。

 

     睡眠衛生に関する教育
しっかり休めたと感じるまで十分に長く眠る
睡眠習慣を形成、維持する
努力して眠ろうとしない
昼食以後はカフェインを避ける
夕方以後のアルコールは避ける
空腹のまま寝ようとしない
ベッドルームから刺激になるものは片付ける

寝る前に気になることや心配なことを解決しておく
寝る4-5時間よりも前に、定期的な運動を少なくとも20分行う

 

     睡眠誘発刺激のコントロール

不眠患者はベッドやベッドルームに、気持ちよく眠れる期待を持たず、眠れない恐怖心や不安をかきたてる刺激を連想する。それは眠れないでベッドの中にいる時間が長くなるほど強い刺激になる。刺激のコントロールという治療の目的は、この連想を断ち切ることにある。

具体的には、眠くなるまでベッドに入らない。眠ること以外にベッドを使わない(テレビや読書、食事など)。ベッドに20分入っても眠れない場合は、ベッドルームから出て、リラックスできることをし、疲れて眠くなるまでベッドに戻らない。再びベッドに入って20分経っても眠れなければ同様のことを繰り返す。休日も含めて、いつも同じ時間に起きるようにアラームをセットする。

この治療を始めた当初は日中の眠気が蓄積することになるが、これによって夜眠れるようになるので、昼寝はしない。

 

     リラックス

顔から上肢、下肢へと1つずつ筋緊張をとっていく方法
リラックスして座り、眼を閉じて腹式呼吸し、落ち着く言葉やイメージを広げていく方法

 

     睡眠制限

睡眠日記から分かった睡眠時間と同じだけ(ただし4時間以上とする)ベッドの中で過ごすことから始める。患者は睡眠時間を報告し、睡眠効率を計算する。睡眠効率85%を越えれば、睡眠時間を15分延長する。これを繰り返し睡眠時間が一定するまで繰り返す。このとき、昼寝はしない。高齢者の場合は、睡眠効率80%15分の睡眠時間延長していき、30分までの昼寝は許可される。

 

     認知療法

患者は不眠によって翌日のパフォーマンスが低下することを気にすることが多く、この心配によってまた不眠になる、という悪循環に陥り、最終的には日常のうまくいかないことなど全てを不眠のせいにするようになる。認知療法では、この不安と破滅的な思考パターンに焦点をあてて行う。

 

     認知行動療法

認知行動療法では、上記の認知・行動療法を組み合わせて10週間行う。例えば、8セッションの認知行動療法では、1.導入、2-3.睡眠誘発刺激コントロールと睡眠制限、4-5.認知療法、6.睡眠衛生、7.振り返りとまとめ、8.将来の問題(ストレスや治療失敗)のように行う。その間、患者は睡眠日記をつけ、各種方法を試すことになる。認知行動療法の利点は、将来起こりえる問題に対処する方法を身につけることができる教育的な側面にある。

 

< Medications >

ベンゾジアゼピン系、非ベンゾジアゼピン系、メラトニン刺激薬などを用いる。不眠に対する治療効果があれば、同時に日中のパフォーマンスの向上やQOLの向上が得られる。副作用は身体的・精神的依存や倦怠感、眠気など。以下の特別な状況に配慮する。


  • 妊娠:first trimesterの鎮静系睡眠薬の使用は奇形のリスクになる
  • アルコール:過鎮静を起こすため、鎮静系睡眠薬との併用はしない
  • 肝腎不全:薬物クリアランス低下のため過鎮静を起こす
  • 呼吸器疾患、睡眠時無呼吸:呼吸抑制のため閉塞性睡眠時無呼吸や低換気を悪化させる
  • 夜間に意思決定など行う人(オンコールの医師や乳幼児のケアをする一人親など):鎮静で判断が鈍る
  • 高齢者:特に75歳以上の高齢者で副作用のリスクが高い
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