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Diagnosis and Management of Depression

Essentials of Clinical Geriatrics 6th Ed. P175-211

 

 

Aging and Depression

高齢者の大うつ病の頻度は、市中で6.5-9.0%Nursing Home16-50%と報告される。Bipolarも稀ではなく、高齢者の気分障害の10-25%とされる。

 

 

Symptoms and Signs of Depression

高齢者のうつ病では、身体や認知面での症状に固執することが多く、抑うつ気分や罪悪感は少ない。身体に対する誤った認識からの訴えや、便秘・頻尿などに関する訴えを繰り返すが、悲しみなどの感情が長引くことはない。また、不安や神経質、易刺激性などを認めることも多い。

 

老年期うつの若年者うつ病との違い

1.      精神的な訴えよりも身体的な訴えが目立つ

2.      精神的不安定を否定することがある

3.      アパシーや途絶が起こりやすい

4.      罪悪感は少ない

5.      自尊心の低下が目立つ

6.      結果として生じた記銘力や認知面の機能低下を受容?(Concentrate with)できないことが多い

 

高齢者のbipolarは抑うつ気分と易刺激性が入り交ざった状態となったり、話題を急に変え、圧迫感のある会話を認めたりすることが特徴で、思考の障害や高揚した思考などは目立たない。

 

 

Depression Associated with Medical Conditions

甲状腺疾患、(癌やビタミンD作用不足、副甲状腺機能亢進症に伴う)高カルシウム血症、心不全、パーキンソニズム(による外観)、薬剤の副作用などによる症状がうつ病と間違われやすい。

高齢者にうつ症状を起こす薬剤には、降圧薬や抗癲癇薬、H2ブロッカー、ステロイド、NSAIDS、睡眠薬などがある。

 

 

Diagnosing Depression

スクリーニングツール

1.Centers for Epidemiological Studies Depression Scale

2.Geriatric Depression Scale

3.Beck Depression Scale

4.Cornell Scale for Depression in Dementia

 

基本的な検査項目

CBCESR、電解質、血糖、腎機能、肝機能、甲状腺機能、カルシウム、ビタミンD、ビタミンB12、葉酸、梅毒、尿一般

 

 

Management

SSRITCAは同等に有効だが、SSRIの方が副作用は少ない。

治療の最初のステップは、うつ病の背景にある疾患や環境などの原因を取り除くこと。

幻覚や自殺企図などの症状がある場合は、すぐに薬物療法を開始する。

SSRIの使用上注意は、嘔気などの腹部症状の副作用、自殺企図などを煽ることがあること、転倒・骨折・骨量低下を起こすことなどである。また、セロトニン症候群を避けるため、中止時は漸減する。

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Cholinesterase inhibitors in the Treatment of Dementia.

Treatment of Dementia.

UpToDate 19.1

 

Cholinesterase inhibitors

軽~中等症(MMSE>20点前後)の症例でトライアルを推奨。

以下の3剤があるが、いずれの薬剤も同等の効果で、認知面やADL面に若干の改善が得られること、全ての患者に同様に効果があるわけではないことが証明されている。しかし、統計学的には有意に改善の結果が集積しつつあるものの、臨床的に有意かどうかは難しいところであり、また、長期成績や身体機能、施設入所に関しては不明である。

重症ADに対する効果は、特にDonepezilで効果が認められた研究があるが、同時に軽~中等症患者よりも副作用の発現率が高かった。この結果から、重症ADに対してColinesterase inhibitorのトライアルをすることは理屈が通る。逆に、進行したら24週間かけて減量中止することも検討してもよい。

アルツハイマーだけでなく、脳血管性認知症や混合型、レビー小体病、パーキンソン病にと伴う認知症での効果も多少のエビデンスがある。

 

  • Donepezil(アリセプト)

軽~中等症のアルツハイマーで、脳血管性認知症の要素の有無に問わず、合計566例のプラセボコントロールスタディにおいて、MMSE 0.8点の改善は有意差あり(AD2000)。

中等~重症患者でADL低下の抑制効果を示した研究もあるが、施設入所に対する効果はなかった。

24ヶ月間の内服後の6週間の薬剤中止で、認知面に対する効果は消失しており、認知症の進行そのものに対する効果はないものと考えられる。

Mild Cognitive ImpairmentMCI)から初期の認知症に対する効果はあまり研究されていないが、認知機能スケールの改善は有意だが、臨床的にはわずかであった。

10mg23mgを比較した高容量の効果は、認知機能の項目で若干認めたものの、全体としては有意差がなく、副作用が増えただけだった。

 

副作用に関して、コリン作動性の下痢、嘔気、嘔吐は約20%のケースで認めるが、軽度で一過性だった。コリン作動薬による症候性の徐脈は100/年あたり3.2例あり、うち68%Donepezilの服用により、これはコントロール群の1.7倍にあたる。

  • Rivastigmine(リバスタッチ、イクセロンパッチ)

軽~中等症のADに対して、Donepezilと同様に有効だが、胃腸障害の副作用が多かったので、経皮吸収のパッチ製剤を作り、その点を改良した。

 

  • Galantamine(レミニール)

軽~中等症のADに対して、認知機能、ADLの低下をともに抑制する効果。やはりDonepezilに比較して胃腸障害の副作用が多い。

 

 

 Memantine(メマリー)

N-methyl-D-asparate(NMDA) receptor antagonistで、Cholinesterase inhibitorとは異なるメカニズムで神経保護的に働く薬剤。

MMSE314点の中等~重症AD患者252名に対し、28週の投与でプラセボに対して有意に機能低下を抑制した。軽~中等症ADの認知機能を若干改善したが、行動障害やADLに対しての効果は認めなかった。

副作用はめまいだが、Cholinesterase inhibitorに比べて低頻度だった。

 

Cholinesterese inhibitorとの併用については、中等~重症AD患者でCholinesterase inhibitor単剤と比べて有効だったとの報告と、軽~中等症では無効だったとの報告がある。

 

 

Rehabilitation

軽症者での記憶や高次脳機能障害に対するリハはスタンダードな方法が確立されておらず、2003年のコクランでも認知リハは強固なエビデンスがないとされた。その後の研究では、「計算しながら歩く」のようなdual task exerciseの有効性が示された。

 

  • Exercise program

患者が30分間の運動を行い、介護者が問題行動の対処方法の指導を受ける、2つの介入を行った場合、身体機能が改善し、うつ病発症が減ったとの報告がある。また、Nursing home入所の認知症者に対して個別の運動プログラムを実施した場合、12ヶ月後のADL低下を防いだが、転倒・骨折・死亡には関連しなかった。

Common Causes of Delirium in Geriatric Patients.
Essentials of Clinical Geriatrics. 6th ed. 152-153

Metabolic
  • Hypoxia
  • Hypercarbia
  • Hypo- or Hyperglycemia
  • Hyponatremia
  • Azotemia

Infections


Decresed cardiac output
  • Dehydration
  • Acute blood loss
  • Acute myocardial infarction
  • Cognitice heart failure

Stroke (small cortical)

Intoxication (alcohol, other)

Hypo- or Hyperthermia

Acute Psychosis

Transfer to unfamiliar surroundings (especially when sensory input is diminished)

Other

  • Fecal impaction
  • Urinary retention

Drugs
  • Analgetics (Narcotic, Non-narcotic, NSAIDs)
  • Anticholinergics / Antihistamines
  • Anticonvulsants
  • Antihypertensives
  • Antipsychotics
  • Antimicrobials
  • Antiparkinsonism drugs
  • Alcohol
  • Cardiovascular (Antiarrhythmics, Digoxin)
  • H2 receptor antagonists
  • Psycotropic drugs (Antianxiety drugs, Antidepressant drugs, Sedatives/Hypnotics)
  • Skeletal muscle relaxants
  • Steroids

Efficacy of Brief Behavioral Treatment for Chronic Insomnia in Older Adults.

Arch Intern Med. 2011 Jan 24. [Epub ahead of print]

 

方法:

平均年齢71.7歳の1ヶ月以上続く慢性不眠で日常的に支障をきたす79名の患者を無作為に行動療法群と情報共有のみのコントロール群に割り付けて、それぞれの治療の不眠に対する効果を比較。

認知症、未治療の精神疾患、麻薬使用者、特定の睡眠障害、最近の入院歴、癌治療中、生命予後6ヶ月未満の患者は除外した。うつ病、不安障害、睡眠障害の治療を行っている患者は除外していない。

 

行動療法群は、①ベッドの中にいる時間を減らす、②睡眠時間に関わらず毎日同じ時間に起きる、③眠くなるまでベッドに入らない、④眠っているとき以外はベッドの中にいない、という4点を中心に教育する。具体的には、これまでに睡眠医学や睡眠の行動療法の経験のないメンタルヘルス修士レベルのナースプラクティショナーによって、初回介入45-60分、2週間後に30分のフォローアップ介入、13週目にはそれぞれ20分の電話でのフォローアップを行った。

 

情報共有のコントロール群は、American Academy of Sleep Medicine3論文(InsomniaSleep As We Grow OlderSleep Hygiene)を読むように説明され、行動療法を真似するように意図した介入を受けた。行動療法群と同様の情報が与えたが、個別の行動に関する介入はしていない。また、2週間後に10分の電話でフォローアップをした。

 

結果:

4週間後にRemissionResponsePartial RemissionNonresponse4つのカテゴリーでの評価した結果は、行動療法群がコントロール群に比べて統計学的に有意な改善を示した(Remission+Response2667% v.s. 1025%P<0.01)。また、4週間後に不眠障害の診断基準を満たさなくなった割合もコントロール群に比べ、行動療法群で明らかに高かった(2155% v.s. 513%P<0.01)。上記2つの結果から計算したところ、いずれもNNT 2.4だった。

また、行動療法群のうち25名を6ヵ月後にフォローアップしたところ、上記4つのカテゴリーの割合に変化がなく、6ヵ月後にも効果は持続していた。

The Functional Effect of Physical Exercise Training in Frail Older People. A Systematic Review.
Sports Med, 2008:38:781-793


80歳前後の"Frail Older People"のリハについて、1995年1月から2007年8月までのRCTのSystematic Review。20の研究をレビューしているが、大部分は施設でのグループリハを45-60分、週3回実施。リハプログラムは、筋トレ(9)、太極拳(2)、複数の要素が含まれるトレーニング(12)だった。

3つ(/4)の研究では、PPT(Physical Performance Test)の改善、9つ(/17)の研究では6分間歩行距離とスピードの改善、2つ(/9)の研究では、Timed Up-and-Go Testの改善があった。6つ(/20)の研究では有意なリハ効果を認めなかった。

全体的に研究デザインの問題が大きく、Adverse effectが記載されていなかったり、ITTでなかったり、Adherenceの問題を記載されていない研究が目立った。また、"frail older people"の定義が明確でないことや、アウトカムの設定が研究毎に違うことなどが問題で、メタ解析はできなかった。今後の質の高い研究が期待される。
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