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The Clinical Course of Advanced Dementia

NEJM 2009 Oct 15; 361: 1529

 

背景:認知症は米国での主要な死因であるが、末期の疾患とは認識されていない。Nursing home入所する高度認知症患者の臨床経過についてはこれまであまり明確にされていなかった。

方法:22施設のNursing homeに入所する323名の高度認知症患者と医学的意思決定代理人を18ヶ月間観察した。患者の生存、合併症、症状、治療について明確にして、患者の予後や合併症を理解したうえで意思決定代理人が決断を下すためにデータ収集をした。

 結果:18ヶ月で、54.8%の患者は死亡した。肺炎41.1%、発熱のエピソードは52.6%、摂食嚥下の問題85.8%で出現した。年齢、性別、罹患期間で調整すると、肺炎、発熱、接触嚥下障害患者の6ヶ月死亡率はそれぞれ、46.7%44.5%38.6%だった。苦痛を伴う症状は呼吸困難感46.0%、疼痛39.1%などが生じやすかった。40.7%の患者が少なくとも1回以上、「負担を伴う介入(入院や救急受診、非経口栄養、経管栄養)」を亡くなる直前3ヶ月間に受けていた。意思決定代理人が予後不良や身体合併症の可能性について理解している場合は、理解していない場合に比べて、最期3ヶ月間の医学的介入の頻度が低かった。(adjusted odds ratio 0.12; 95%CI 0.04-0.37

 結論:肺炎、発熱、摂食嚥下障害は高度認知症患者にありがちな問題であり、6ヶ月死亡率の上昇に関連し、苦痛を伴う症状や「負担を伴う介入」を必要とする原因となった。意思決定代理人が予後や臨床経過について理解している場合、終末期に積極的治療を選ばない傾向があった。


 

20施設からMinimum Data SetCognitive Performance Scale 5-6点、入所期間30日以上で60歳以上の入所者を対象とした。

      Cognitive Performance Scaleは米国の施設ケアのためのアセスメント表であるMinimum Data Setの項目を用いて作成された認知症の評価尺度で6点がもっとも重症。CPS5点はMMSE5.1±5.3点に相当。CPS 56点は日常の意思決定(起床や食事の時間がわかる、衣服を選ぶ)ができない認知症で食事介助が必要かそれ以下のADLで、日本の介護保険の要介護認定で当てはめると、認知症患者の要介護45となる

データはNursing homeのチャート、看護師インタビュー、初回と6ヶ月毎の診察で集めた。

肺炎は医師またはNurse PractitionerPhysician Assistantによる診断。発熱は口腔37.8℃、直腸38.3℃、腋窩37.2℃以上で、1週間に1回以上あり、肺炎以外のエピソード。

摂食嚥下障害は体重減少、嚥下障害、咀嚼障害、飲食拒否、脱水の疑い、経口摂取低下の持続を対象とした。

呼吸困難感や疼痛は施設職員により、頻度で記載された。nonerarely5/月以下)、sometimes5-10/月)、often11-20/月)、almost daily20/月以上)

Discussion

dementia01.gif





生存率、合併症について

6ヶ月後の死亡率は24.7%、そのうち93.8%Nursing homeで看取った。


dementia02.gif





上から肺炎、発熱、
摂食嚥下障害を起こした後の経過。赤は実際の生存
率、青は発症しなかった場合の予測生存率


dementia03.gif





苦痛症状について

呼吸困難感、疼痛、じょくそう、誤嚥、agitationは死が近づくに連れて出現頻度が増している。

bff93100.jpeg負担を伴う介入について

18ヶ月で34.4%が非経口栄養を受け、16.7%が入院して、9.6%が救急外来に連れていかれ、8.0%が経管栄養を受けた。死亡した177名では、死亡直前の3ヶ月間に受けた介入は、非経口栄養29.4%、入院12.4%、救急外来受診2.8%、経管栄養7.3%、どれかひとつでも受けた患者40.7%だった。入院の最も多い原因は肺炎68.2%、その他の感染症13.6%、心不全9.1%、骨盤部骨折4.5%、脱水4.5%

 dementia05.gif意思決定代理人の理解について

全体の96.0%の意思決定代理人が、安楽が治療のゴールと考えていた。20.0%が患者の予後が6ヶ月以内と考えていた。医師から患者の予後についての説明を受けた意思決定代理人は18.0%だけだった。81.4%の意思決定代理人は高度認知症患者の合併症についてどの合併症が出現し得るか予測していたが、それについて医師から説明を受けていたのは32.5%だけだった。


Disscusion

高度認知症患者の6ヶ月生存率は25%、平均余命1.3年で予後が悪い。肺炎や摂食嚥下障害を起こすとさらに予後が悪くなることが証明された。家族や介護者には、「感染症や摂食嚥下障害を起こす可能性が高く、それらを起こすと死期が近づいていることを意味する」と情報提供することができる。

意思決定代理人の考える治療のゴールは安楽であったが、苦痛症状の出現は多く認めた。これまでの研究によれば、高度認知症患者の苦痛症状は死期が近づくに連れて増え、頻度やパターンは末期がん患者のそれに類似しているとの報告もある。さらに、高度認知症患者の場合、負担を伴う介入がとられることが多いが、その有用性については限定的であり、苦痛になる可能性もある。

 

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