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Illness trajectories and palliative care

BMJ 2005; 330: 1007

 Sudden death以外の死亡が増えたが、どのように死に向かうのか、そのタイムコースについて考察した論文。これまでに、illness trajectoriesという概念が発表されており、3つのillness trajectoriesについてそれぞれ概説して考察。

  Methods

Trajectories 1shormurs239905.f1.jpegt period of evident decrine, typically cancer

週、月、または年単位で徐々に進行することが理屈としても理解可能なもの。体重減少やADL低下が出てくると月単位、のように予測がつけられるので、ホスピスでの緩和ケアなどの対象となりやすい。

Trajectories 2Long term limitations with intermittent serious episodes

慢性心不全や慢性呼吸不全のような病態で、月~年単位の慢性経過をたどり、経過中に急性増悪を繰り返す。どの急性増悪の時でも死の危険はつきまとい、入院治療などを要して回復するものの、その経過中に徐々にADL低下していく。予後予測が難しい。

Trajectories 3Prolonged dwindling

認知症や虚弱老人の経過で、認知やADL低下はある程度低下したところにあるが、その後もゆっくりと進行する。体重や体力は徐々に低下して予備力がないため、大腿骨頚部骨折や肺炎なども含めて、マイナートラブルでも命取りになる。




Clinical implications

Illness trajectoriesmurs239905.f4.jpegを用いて、対症療法やQOL、症状コントロールなどについて患者・家族と早期から相談することができる。下図のように、慢性疾患の患者の緩和ケアは残り数週間になってから始まる傾向があるが、これを疾患の治療と平行して徐々に増やしていくという考え方が必要。また、患者はTrajectoriesやそれを用いた医師との相談を参考にして、Advance directivesを作成することができる。






Limitations of trajectory approach

当然ながら、個々のケースをみるとillness trajectoriesに当てはまらない経過も多く、同じ疾患でも重症度に応じてさまざまな経過をたどる。また、経過中に患者・家族の疾患に対する考えが変わることもよくある。

また、疾患だけでなく、精神面のtrajectoryという考え方もできる。たとえば癌患者では診断がついた時、再発の時、末期に抑うつ的になることが多い。それに対して、心不全などの慢性疾患の患者では、ゆっくりと疾患が進行して介助が必要になっていくため、抑うつ的になりやすい特定のタイミングはない。同様に、心理面や社会面でのtrajectoryという考え方もできるかもしれない。

 

Implications for service planning and development

上述のtrajectories 23のように非癌患者の経過は長く、予測が難しいため、(ホスピスに入れないのように)サービスや社会保障の対象になりにくい。1つのTrajectoryに応じたケアのモデルは別のTrahjectoryにはそぐわないこともあり、Trajectoryごとのケアのニーズ把握をすることが、社会保障などの政策やサービスの構築につながるかもしれない。また、Nursing homeなどでもTrajectoryごとにend of life care pathwayを作ることが施設での看取りをする(むだな入院を防ぐ)ために有効かもしれない。
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