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Salerno SM, O’M alley PG, Pangaro LN, Wheeler GA, Morres LK, Jackson JL.
Faculty Development Seminars Based on the One-Minute Preceptor Improve Feedback in the Ambulatory Setting.
J Gen Intern Med. 2002;17:779-787


OMPのFDセミナー前後で、プリセプティングがどう変わるか調べた質的研究。
GIMのプリセプターが医学部3年生の外来プリセプティングをしたものを、録音し、書き起こして、発言毎に分けて分析した。90分x3回のOMPに関するFDセミナーを受ける前後でのGIM指導医が行うプリセプティングの内容を比較して、変化があったかを評価した。TeLIASの質的研究のcoding methodを用いて、concrete utteranceとabstract utteranceの2つのレベルで分析した。FDセミナーは90分x3回のOMPを扱うセミナーで、毎回30分のミニレクチャーと5分のビデオを見てディスカッションと、その後にロールプレイを行った。セミナー後の12ヶ月をかけて、3次医療の病院の内科外来で事後のプリセプティングのデータを集めた。

参加した9人のプリセプターは全て内科医で、以前にStanford Faculty Development Program seminarsに参加していた。1人のプリセプターにつき5回以上(6-15回)のプリセプティングの録音をした。研究期間中にローテーションしてきた学生すべてを含む医学部3年生44人のプリセプティングを事前・事後あわせて100回を録音した。患者は同一の患者が2回以上の外来で録音されることはなかった。 事前・事後50回ずつの録音をしたが、ともに3回ずつの録音不備があったため、それぞれ47回、合計94回分の録音を解析した。

録音時間は平均15.2分で、事前14.6分、事後15.8分は有意差なし。
Codingされた発言は合計18577で、1回のプリセプティングあたり平均198の発言があった。

Concrete Utterance
事後において有意に増えたプリセプターの発言のcodingは、open-ended questions、medical factsだった。

Abstract Utterance
OMPの5項目についての発言は、16%から21%に増えたが、項目毎に見ると増えたのはreinforcing correct informationだけだった。
フィードバックについては、全てのプリセプティングで必ず行われており、1回のプリセプティングあたりの平均回数は15回だった。ただし、その88%はminimal feedbackであり、”I agree with your plan”のような短いものだった。
より高次のフィードバック(specific, behavioral, interactive)については1.4%から3.0%に倍増し、有意に増えたが、その大部分はspecific feedbackだった。また、negative feedbackの回数も1.5%から2.8%と有意に増えた。

この研究の強みは、録音したプリセプティングを書き起こして、codingして分析している点である。

Limitationは、全てのプリセプターが過去にもFDプログラムを受講していること、3次医療機関の外来での研究のこと、医学部3年生のプリセプティングのみを対象としたこと、録音だけなので非言語の情報を拾えていないこと、短期間の変化のみを評価していること、など。
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Jackson JL, O’Malley PG, Salerno SM.
The Teacher and Leaner Interactive Assessment System (TeLIAS): A New Tool to Assess Teaching Behaviors in the Ambulatory Setting.
Teach Learn Med. 2002;14:249-56

 
プリセプティングの内容を詳細に分析するための質的研究の方法を開発し試した論文。実際に使って解析した結果が出ている。

クリニックの診療で、学生・レジデントと指導医の間のプリセプティングを録音して、書き起こして、発言を1つずつ、誰による、どんな発言かコーディングをして、分類して整理した。コーディングは、具体的か抽象的かを分けて、具体的は患者ケアに関するもので、質問・説明に分け、さらにそれぞれの下位項目を分類した。抽象は、フィードバックやティーチングなどの発言が含まれる。
 
30回のプリセプティングの録音で、指導医・学習者合わせて4560回の発言があった。
2305回は指導医の具体的な発言で、505回(22%)は質問、そのうちの47%は単純な患者情報の確認の質問で、22%は記憶している知識の確認、26%は高次の分析的な質問(どう思いますか?のような)だった。残りの1836回?(78%)は説明で、そのうち23%は統合的?(synthetic)、21%は医学的な事実の確認の発言だった。

1046回(26%)は指導医による抽象的な発言で、237回がフィードバックの発言だった。これは指導医の全ての発言のうち、237/2341回(10%)と多いが、ただし、そのうちの83%は非常に短く「そうです」「違います」のような発言で、それぞれpositive 196回、negative 26回だった。より特異的なフィードバックは16回(positive 7回、negative 9回)だけだった。また、態度やコミュニケーション?(interactive)のフィードバックはゼロだった。
 
Limitationとして、サンプルサイズが小さいこと、患者が違う場合の検証がされていないこと、など。
Mazor KM, Fischer MA, Haley HL, Hatem D, Rogers HJ, Quirk ME.
Factor Influencing Preceptors’ Responses to Medical Errors: A Factorial Survey.
Acad Med. 2005:80;s88-92

外来指導医が、2つの学習者のミスについてのシナリオに対して、どう対応するかを質問紙で調査した研究。

対象は、FDコースに参加するFM、GIM、Pedsの指導医で、コースの事前に質問紙を配布して実施した。
シナリオは、外来で小児に間違った予防接種を実施したケースと外来でペニシリンアレルギーの患者にペニシリン系抗菌薬を処方して患者から服用前に問い合わせがあり発覚したケースの2つを用いた。

FM 41%、GIM 30%、Peds 24%、その他5%だった。指導医の経験が4年未満35%、4-10年37%、10年以上14%だった。
  • 5つの質問に対する答えは、
  • ミスした結果どうなるかディスカッションする 95%、96%
  • 指導医自身にも責任があることを述べる 75%、78%
  • 誰もがミスを犯すといってなぐさめる 58%、42%
  • 後の評価に反映する 41%、50%
  • 学習者に対してがっかりする 8%、27%

また、これらの指導医の反応に影響する因子は、
同じ学習者に過去にミスがあること、同学年の人に比べて知識レベルがどうか、フィードバックを受け入れるか、学習者の学年、感情的な反応、謝罪するかどうか、言い訳をするか
この7つ項目だった。

結果からは、失敗に対して中立的または援助的な反応をすることが多いことがわかるが、先行研究でも指導医が学習者のミスを正すことにためらっていることが分かっており、この結果と一致する。

Limitationは、FDコースの参加者を対象としているので指導医全般の反応を反映するか分からないこと、質問紙のため実際の行動と一致するか分からないこと、学習者がどう受け取ってどう影響するかを調べていないこと、などをあげている。
Ende J, Pomerantz A, Erickson F.
Preceptors’ Strategies for Correcting Residents in an Ambulatory Care Medicine Setting: A Qualitative Analysis.
Acad Med. 1995:70;224-9

レジデントの間違いをプリセプターがどのように指摘するかを調べた質的研究。

内科のブロックローテーションでの外来研修で、1-2年目の11人のレジデントと11人のプリセプターとの間で行われたプリセプティングの録音を解析した。

結果は、間違いを指摘したり、正したりする際には次の4つの方法を繰り返し使っていることが分かった。
  1. Opportunity spaces. 間違いに対する反応を遅らせることで、間違いについて吟味して考え直し、別の答え(あわよくば、より正しい答え)を述べるよう促す。
  2. Ask subsequent questions containing clues. 間違った答えに対して、プリセプターがその質問の仕方を変えることでヒントを与える。一般的な(それゆえ難しい)質問から、より狭い質問に変えることでヒントを与える。
  3. Reframe the questions so that the wrong answer becomes correct. 間違った答えに対して、プリセプターがその間違った答えに合う質問に変更する。
  4. Treat wrong answers as possible, but in need of further consideration. 間違いに対して部分的に評価しているかのような形で表面的に受け入れる。

プリセプターがレジデントの間違いを正す際に直接的な表現を避けるのは、一緒に働いていくためのプリセプターの工夫であり、次のような考えに基づいている。 レジデントの自信や尊厳を守ろうとする  レジデントとの人間関係に配慮する  レジデントの自発的な学習にゆだねる  レジデントが患者のケアに対して、より強い責任を持つことを期待する

間接的な表現を使いすぎると、間違いを正していることが伝わらないこともあるので注意。フィードバックは学習者が受け入れたときにだけ効果がある。また、間違いを正す先には患者の利益・不利益があることを忘れてはならない。
Ross R,Verdieck A.
Introducing an Evidence-based Medicine Curriculum into a Family Practice Residency – Is It Effective?
Acad Med 2003:78(4);412-7


家庭医レジデントのEBMのカリキュラムコース前後で、外来診療やプリセプティングにおけるEBMの利用(実際には用語の使用)が増えるかどうかを調べた研究。
 
Merle West Medical Centerの18人のレジデントにはEBMコースを実施、比較のためOregon Health and Science University Family Practice Residencyに所属する30人のレジデントはコースを受けない。2つの群で、EBMコース前後(後は6ヶ月後)のアンケート、プリセプティングの録音によるEBMの用語の使用回数を調べ、比較した。EBMのコースは、毎週1時間x10回のコースを作成した。
 
Pre/Post testの正答率の比較では、
  •  EBMコース群:Pre 53%、Post 72%(有意差あり)
  •  対照群:Pre 56%、Post 62%(有意差なし)
となった。

プリセプティングの録音は、コース前1165分、コース後735分だった。EBM用語を用いた回数の比較は以下の表。

ebmCurriculum.jpg
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