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Dobbie A, Tysinger JW.
Evidence-based Strategies That Help Office-based Teachers Give Effective Feedback.
Fam Med2005:37(9);617-9.

外来プリセプティングにおけるフィードバックについてのエビデンスを紹介しながらまとめた総説論文。
 
> Learners’ Desire for and Recognition of Feedback
1592名の学生・レジデントの調査では95.6%がフィードバックは重要だと認識。”gives constructive feedback”, “gives timely feedback”が重要だと。他の研究では、学生が質の高い指導と評価したのは、”high-quality feedback”, “proposing a plan”の2つ。ただし、学生はフィードバックを要求しないし、されていることを認識していないこともあると。指導医と学生の記憶をたどると、フィードバックをしたこと、されたことの一致は34%だったとか。

> Gender Differences Concerning Feedback

> Written Versus Oral Feedback
学生を対象とした研究で、written feedbackも効果的だと。

> Giving Negative Feedback or Constructive Feedback
精神科での研究では、constructive feedbackは価値があるとしているが、レジデントの行動を改善するような内容で、個人的に、やさしく、一貫性を持って、レジデントが信頼する指導医から、という条件がつく。ソフトに話しすぎると伝わらないことがあるので注意。

> Recommendations for the Office-based Teacher
  1. 学習者はフィードバックを望んでいる
  2. いつ、どこで、どのようにフィードバックをする予定なのか、前もって明確に伝えておくべき
  3. 性別によるフォードバックの与え方や受け方の違いがあること、すべての学習者がフィードバックに価値があると認識しているわけではないことに注意
  4. 口頭でも、書面でも、どっちでも大丈夫
  5. 批判的な、形成的なフィードバックも必要なときには必要だが、個別に、学習者の行動の改善を焦点にして行う
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Litzelman DK.
Residents’ Perceptions of Patient Volume and Amount of Faculty Precepting in a General Medicine Ambulatory Practice.
Acad Med.1995:70(5);448
 
GIMのレジデントのクリニックでの研修について、実際に診療した患者数と、適切な患者数などの外来研修に関するアンケートの結果を報告した論文。

卒後1-3年目の100名が対象で、23名はデータがとれなかった。残りの77名中72名(94%)のデータを解析した。診療のセッティングについては詳しく記載されていないが、プリセプターの指導医も同時に診療を行っている。1年目の最初の6ヶ月は新患の診察の際には指導医とともに診察が義務付けられているが、それ以後は指導医のプリセプティングを受けることと決められている。
 
半日の診療で、1年目は4.8人、2・3年目は5.6人、指導医は6.0人を診察した。アンケートで、レジデントは半日で平均6.4名の患者が適切だと回答した。大半のレジデントは一人の患者につき2回の指導を受けていると報告した。

ディスカッションでは、指導医の診療負担を引き下げた方が、レジデントのプリセプティングニーズを満たすことができると。
Manson H
The Need for Medical Ethics Education in Family Medicine Training.
Fam Med.2008;40:658-64

家庭医レジデントに倫理の教育が必要なこと、倫理教育のアウトカム、カリキュラムや研究の現状などについてまとめたreview論文。
 
> Broad Scope and Clinical Relevance of Medical Ethics
医療倫理で学習者が学ぶことには、
  1. an awareness of values and ethical conflicts,
  2. knowledge of basic ethical principles, professional obligations, and the law,
  3. practical skills in clinical reasoning and decision making through the use of ethical principles and frameworks

> The Need for a Continuous Learning Process
学生のときに学ぶ医療倫理は、内容、質、普遍性の面でバラバラである。
専門医の教育の際には、その専門に特異的な倫理問題について扱わなければならない。

> Ethical Issues Occur Commonly in Family Medicine
家庭医療においては、1/3の患者は健康問題に影響する倫理的問題を抱えているとする研究がある。
家庭医療での倫理的問題には、inherent uncertainties, conflicting responsibilities, and “pervasive moral dimensions”の要因が特徴的。

> Ethical Issues Cause Errors in Medical Practice
最近の研究では、informed- consent, end-of-life care, and the provision of information to patients regarding certain morally difficult medical proceduresなどの倫理的問題について、医師の判断ミスが起こるとしている。
他の研究では、倫理的問題の発見や分析についてのsystematic approachができないこと、これに対してトレーニングが必要だと、医師は認識している。

> Changing Roles of the Family Physician
家庭医は最前線で、組織や社会の変化に、増える医療のオプションに、責任に、患者の文化的背景の多様性に、適応しなければならない。

> Professional Organizations and Society Expect These Skills
イギリスでもカナダでもアメリカでも、卒後教育における倫理教育の必要性を認識されており、それぞれの家庭医療関連の学会で医療倫理コースの学習目標を発表している。
家庭医の倫理教育の目的をまとめると次のようになる。
  1. recognition of the scope of ethical issues in family medicine,
  2. awareness of values (self/patient/societal/professional/conflicting),
  3. development of analytical and reasoning skills based on knowledge of ethical principles, professional obligations, and the law,
  4. development of communication skills to enhance the doctor-patient relationship and to resolve conflict,
  5. an understanding of health resource allocation, distributive justice, and the role of the physician in advocating for organizational change

> Outcomes of Medical Ethics Education
医療倫理の教育が医師の態度や気づき、信頼、知識、満足度、倫理的な分析の技術、判断の力について向上させるという経験に基づくエビデンスがある。
それらの研究で用いられた倫理のカリキュラムの特徴は、決められた学習目標、明確に計画的されたカリキュラムデザイン、出席が義務付けられている、態度・知識・技術の形式だったアセスメント、割り当てられた指導医がカリキュラムに責任を持っている、レジデントの間に集中的または毎月などの形で時間を確保されている、などである。
カリキュラムの中では、case-based、small-group discussionの方法が好んで用いられていると同時に、Ethics ward roundsや指導医によるrole modelingも支持されている。

> Medical Ethics Education in Family Medicine Training: Barriers
これらの倫理教育のカリキュラムは表向きのものであって、実際にはきちんと運用されていないというエビデンスもある。

> Lack of Scholarly Debate and Collaboration
2007年に文献検索をしたところ、家庭医のトレーニングの特化した医療倫理のカリキュラムモデルに関する論文は2つしかなかった。Web上に置いてあるカリキュラムモデルも1つしかなかった。
指導医者が医療倫理のコースを作成するために参照するガイドがないため、生じた問題を論理的に実践的に解決するヒントがないばかりか、コースの目的やカリキュラムの内容、指導方法、アウトカムの測定や評価の方法を最初から作らなければならない状況である。

> Professionalism as the Priority Topic
特に最近の米国では、Professionalismが医療倫理の中で最も優先するべき領域と言われる。
Ramos K, Linscheid R, Schafer S
Real-time Information-seeking Behavior of Residency Physicians.
Fam Med. 2003;35:257-60
 
家庭医レジデントと指導医が診療の中で、どれだけの疑問を生じ、どれくらい答えを探し、何を情報源として使うのか、観察によって調べた質的研究。

University of California San Francisco-Fresno Family Practice Residency Programに属する、指導医11名、レジデント25名(3年目8名、2年目11名、1年目6名)の診療を直接観察した。1名の指導医またはレジデントが5名の患者または4時間の診療を行い、観察者は、診療の所見・主訴・時間・目的と、調べものをしたかどうか、を記録し、診察終了時に診療中の疑問が残ったどうかを質問し、さらに、その4-7日後に残った疑問について答えを探したかどうかを確認した。
 
全部で215回の診察を観察し、274個の疑問が生じたが、1回の診察につき1.3個の疑問が生じたことになる。内訳は、レジデント1.5個/回、指導医0.8個/回の疑問だった。レジデントはその疑問の74%にすぐに答えを探したが、それに対して指導医は39%だった。答えが見つかるまでの時間は、5秒から15分の間で、66%は2分以内に見つかった。
後で調べたほうがよい重要な疑問は、レジデントでは16%、指導医では41%だったが、その後に実際にそれを調べたのはごくわずかだった。
questions.jpg





























情報源についての結果は、以下。レジデントは指導医かポケットリファレンス(PDA、マニュアル)に求め、指導医はポケットリファレンスやテキスト、ごくまれに他科の専門医にコンサルトを利用した。
sources.jpg
Dijk Nv, Hooft L, Waard MW.
What Are the Barriers to Residents’ Practicing Evidence-Based Medicine? A Systematic Review.
Acad Med. 2010;85:1163-70

専門科や診療環境を問わず、レジデントのEBMの実践にあたっての障害に関する論文のLiterature Review
スタディデザインは省略。
結果は、レジデントがEBMを実践するにあたって障害になるものは、時間、態度、知識・技術、レジデント特有の問題、の項目を挙げている。

時間:時間の制約は最も大きく、28-85%のレジデントが障害として挙げている。時間がない、またはEBM実践に技術的な不安がある場合は、エキスパートに相談するのが常套手段だと。また、レジデントは3人の患者を診ると2つの新しい臨床的な疑問を抱くが、その81%は解決されないままで、その理由の60%は時間の制約、29%は疑問を忘れるため、とのこと。

態度:レジデントのEBMに対する態度は、moderately positive 53%、positive 70%だった。

知識・技術:

レジデント特有の問題:learning climateがレジデントのEBM実践のモチベーションに影響するとか、指導医のEBMに対する態度が影響するとか。だが、指導医の影響を挙げたのは、1/12人のレジデントだけだったとか。その他には、レジデントの人数が少ないとか、情報源が足りないとか、施設やシステムの要因についても考えられるが、これもあまりレジデントに支持されない要因だった。
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